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养老院服务协议书(3篇)

时间:2023-05-19 19:00:07 来源:晨阳文秘网

下面是小编为大家整理的养老院服务协议书(3篇),供大家参考。

养老院服务协议书(3篇)

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养老院服务协议书篇一

本合同适用于具有完全民事行为能力、自己有能力负担全部费用,但需要第三方提供保证担保的入住老人。此种情况下,甲方(养老服务机构):

法定代表人:________________

地址:_________________

电话:_________________

邮编:________________

乙方(入住老人)姓名:________________性别:________________出生年月:________________

身份证号:_________________

家庭住址:_________________

监护人(保证人,包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人)

监护人为个人的,填写:

姓名:______________性别:________________身份证号:_____________

与乙方关系:________________

住址:__________________

工作单位:__________________办公地址:________________邮政编码:________________

通讯地址:_____________邮政编码:________________办公电话:________________

家庭电话:________________手机号:________________

监护人为单位的,填写:_________________

单位名称:_____________

法定代表人(或负责人):_________________

通讯地址:_________________邮政编码:_________________

联系人:_________________手机号:_____________

办公电话:_____________

养老院服务协议书篇二

上海市养老服务合同 示范文本 (20__ 机构版)  合同编号: 

甲方(服务机构): 

乙方(服务对象): 

丙方(担 保 人):

根据《中华人民共和国民法典》及其他有关法律、法规的规定, 甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则,经协商一致, 签订本合同。

第一条 服务内容与要求 1.根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级,甲方为乙 方提供约定服务,见《首次服务项目确认表》(附件 1)。 2.服务要求:各方同意养老服务标准按照以下第 项执 行。 (1)《上海市养老机构设施与服务要求》。 (2)其它: 。 

第二条 服务期限 1.服务期限自 年 月 日至 年 月 日。 

第三条 服务费用 1.乙方支付甲方服务费用:人民币 元/ 。 其中床位(托管)费:人民币 元/ 。 护理费:人民币 元/ 。 2.其它: 。 

第四条 支付方式 1.服务费用支付方式选择以下第 项执行。 (1)按月支付(每月 日前支付当月费用)。 (2)其它 。 2.结算方式选择以下第 项执行。 (1)现金结算 (2)支票转账 

第五条 保证金 1.乙方支付甲方入院保证金:人民币 元,合同签订 之日起 日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。 

第六条 甲方权利义务 1.取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。 2.在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估,如需变更照护 等级的,应经乙方或丙方同意,并调整相应的服务内容和服务费用, 见《变更事项确认表》(1-3)(附件 3)。 3.按约定对乙方进行照护,如有下列情形之一的,甲方应做出 相应处置: 4 (1)乙方需要外出就医的,甲方应及时告知丙方,并由丙方携 乙方就诊。紧急情况下,可送急诊处置,由此产生的费用由乙方承 担。 (2)乙方外出就诊后所配药品,甲方按卫生行政部门的相关规 定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者,甲方还应提供外配药 品管理服务,并办理相关药物交接手续。 (3)乙方出现下列情况之一的,甲方应告知丙方携乙方外出就 医。在征得丙方同意后,甲方可采取必要的安全保护措施。否则, 甲方可按本合同第十条执行。 a)乙方因机能进行性衰退,坐、立困难,危及自身或他人安全 的;
 b)乙方因认知能力下降,行为不能自主,危及自身或他人安全 的;
 c)乙方因疾病或其他原因出现精神异常,危及自身或他人安全 的。

第七条 乙方权利义务 1.如实告知健康状况和药品使用情况,并填写《首次入住健康 状况介绍》(附件 2)。 2.配合甲方做好持续评估,确认照护等级。 3.入住期间配合甲方管理,并遵守下列规定: (1)贵重物品不宜带入院内,如有带入自行保管。 5 (2)未经甲方许可,不得使用自带家用电器。 (3)吸烟者应在指定地点吸烟。 (4)照护等级评估为中度、重度的,外出就医所配药品应委托 甲方管理,并与甲方明确约定(约定内容见本合同第十二条)。 (5)出院时,应及时清理物品,结清相关费用。 

第八条 丙方权利义务 1.有权了解乙方的生活情况,并可对甲方的照护工作提出意见 和建议。 2.当乙方无法履行告知义务时,应向甲方如实告知乙方的健康 状况和用药情况,并填写《首次入住健康状况介绍》(附件 2)。 3.对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责 任。 4.在乙方入住期间配合甲方管理: (1)对甲方反映的有关乙方事宜,应配合甲方共同处理。 (2)乙方需外出就医的,应及时携乙方到医院就诊,根据医嘱 执行,并向甲方如实告知乙方的就医情况。 (3)联系方式如有变动,应及时以书面方式告知甲方。 (4)当乙方不能自行处理时,办理乙方相应的费用结算,物品 清理等事宜。

第九条 保险 1.甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。 6 2.甲方 (应填同意或不同意,打√无效)投保“养老 机构责任险”。 3.乙方 (应填同意或不同意,打√无效)投保“入住 老人意外险”。 

第十条 合同的解除 1.有下列情形之一的,甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同: (1)乙方出现精神障碍,已经危及自身或他人人身、财产安全 的。 (2)乙方患有必须隔离治疗的传染病。 (3)逾期 月未支付费用(不得少于 2 个月)。 (4)乙方连续请假外出超过 天(不得少于 30 天)。 2.有下列情形之一的,乙方可书面通知甲方解除本合同: (1)甲方丧失养老机构执业资格的。 (2)不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门 的规定要求,受到行政处罚的。 (3)因甲方原因造成乙方人身伤害的。 

第十一条 违约责任 1.甲方未按合同约定提供服务,给乙方造成损失的,应予以赔 偿。 2.乙方逾期支付服务费用的,每逾期一天应按逾期支付部分 费用的 %向甲方支付违约金。 7 3.其他违约责任: 。 

第十二条 其他约定 1.外出约定: 。 2.委托发放外配药品约定: 。 3.其它约定: 。 

第十三条 争议解决方式 合同各方发生争议的,可协商解决,或向有关部门申请调解;
也 可提请上海仲裁委员会仲裁(不愿意仲裁而选择向法院提起诉讼的 ................,. 请双方在签署合同时将此仲裁条款划去 .................)。 

第十四条 附则 1.本合同未尽事宜,可另行协商签订补充协议。 2.本合同附件是本合同的组成部分,具有同等法律效力。 3.本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份,甲、 乙、丙三方各执一份。 

本合同附件:1.《首次服务项目确认表》 2.《首次入住健康状况介绍 》 3.《变更事项确认表》(1-3) 

甲方(服务机构): 名 称 住所(址) 邮编 法定代表人 联系电话签字/盖章 

乙方(服务对象): 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 住所(址) 户籍所在地 邮编 签字/盖章

丙方(担保人): 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 住所地 户籍所在地 邮编 与乙方关系 联系电话签字/盖章 签约日期 年 月 日 

附件 1 首次服务项目确认表 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级 评估日期 服务项目 服务内容 合计 进食 a 喂食 □ b 饮水 □ c 食物切碎或搅拌 □ 提供 项服务 a 漱口 □ b 刷牙 □ c 洗脸 □ d 洗手 □ e 义齿清洁 □ f 口腔护理 □ g 梳头 □ h 洗脚□ i 清洗会阴部 □ j 剃须 □ k 修剪指(趾)甲 □ 修饰 洗浴 l 洗头 □ m 理发 □ n 洗浴 □ 提供 项服务 穿(脱)衣 a 部分帮助穿脱 □ b 完全帮助穿脱 □ c 部分帮助更换 □ d 完全帮助更换 □ 提供 项服务 如厕 a 提醒如厕 □ b 扶助如厕 □ 排泄 c 协助使用便器 □ d 更换尿布 □ e 清洁皮肤 □ 提供 项服务 a 协助站立 □ b 协助行走 □ c 协助上下楼 □ 移动 d 协助使用助步器 □ e 协助使用轮椅 □ 提供 项服务 压疮护理 a 定时翻身 □ b 清洁皮肤 □ 提供 项服务 a 部分帮助整理床单位 □ b 完全帮助整理床单位 □ 物品整理 c 部分帮助整理衣物 □ d 完全帮助整理衣物 □ 提供 项服务 用药 a 保管药品 □ b 发放药品 □ c 帮助服药 □ 提供 项服务 膳食 a 一日三餐 □ b 特殊饮食 □ c 送餐 □ 提供 项服务 洗涤 a 衣物洗涤 □ b 被褥洗涤 □ c 尿布洗涤 □ 提供 项服务 其它 a物品清洁、消毒 □ b预防保健 □ c社交娱乐 □ 提供 项服务 约定服务 甲方代表签字 甲方盖章 乙/丙方签字 年 月 日 年 月 日 注:1.根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。 2.“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。 3.“合计”一栏在“提供 项服务”内填写字母。 10 附件 2 首次入住健康状况介绍 乙方姓名 性别 出生年月 入住部门 床号 照护等级 评估日期 丙方姓名 与老人关系 既往疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □肺结核 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝炎 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病(甲亢、甲减、甲状腺炎、结节) □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 现有疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病(甲亢、甲减、甲状腺炎、结节) □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 现服药情况 注:1.乙方申请入住甲方时,由乙方或丙方填写,介绍乙方所患疾病情况。 2.在“□”内用“√”表示确认患有的疾病。 11 附件 3 变更事项确认表(1-3) 变更事项确认表(1) 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级(首次) 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更 照护等级 甲方代表签章: 乙/丙方签章: 年 月 日 照护 等级 第二次变更 照护等级 甲方代表签章: 乙/丙方签章: 年 月 日 第一次变更 床位(托管)费:人民币 元/月 护理费:人民币 元/月 甲方代表签章: 乙/丙方签章: 年 月 日 付费 标准 第二次变更 床位(托管)费:人民币 元/月 护理费:人民币 元/月 甲方代表签章: 乙/丙方签章: 年 月 日 12 变更事项确认表(2) 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级(首次) 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更 增加服务内容 减少服务内容 甲方代表签章: 乙/丙方签章: 年 月 日 照护 内容 第二次变更 增加服务内容 减少服务内容 甲方代表签章: 乙/丙方签章: 年 月 日 13 变更事项确认表(3) 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级(首次) 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更: 1.乙方 (应填写能或不能)自主决定外出。 2.能自主外出的,安全由乙/丙方自行 承担。 注:外出时请带好个人信息卡。 甲方代表签章: 乙/丙方签章: 年 月 日 外出 约定 第二次变更: 1.乙方 (应填写能或不能)自主决定外出。 2.能自主外出的,安全由乙/丙方自行 承担。 注:外出时请带好个人信息卡。 甲方代表签章: 乙/丙方签章: 年 月 日 第一次变更 1.乙方外出就医所配药品 (应填写委托或不委托)甲方按医嘱发放。 2.甲方 (应填写接受或不接受) 乙/丙方委托:外出就医所配药品按医 嘱发放。 甲方代表签章: 乙/丙方签章: 年 月 日 委托 发放 外配 药品 约定 第二次变更 1.乙方外出就医所配药品 (应填写委托或不委托)甲方按医嘱发放。 2.甲方 (应填写接受或不接受) 乙/丙方委托:外出就医所配药品按医 嘱发放。 甲方代表签章: 乙/丙方签章: 年 月 日 )

养老院服务协议书篇三

养老院服务协议

甲方(养老院):

法定代表人:

住所地:

电话:

乙方:(入住老人)

姓名:

年龄:

性别

身份证号:

原单位:

丙方(亲属或本市担保人)

亲属姓名:

与入住人的关系:

工作单位:

身份证号:

住所地:

联系电话:

担保人姓名:?



协议总则

一、为满足老年人安度晚年的实际需要,实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”,人人共享社会进步的成果,切实保护老年人的合法权益,为老人营造温馨、舒适的生活环境,充分体现党和政府对老年人的关怀,体现全社会对老年人的关心,各方遵循《_____》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规,经平等协商,签订本协议。

二、各方签约表明:

甲方对乙方已进行体检,确信可以为乙方提供约定服务,并接受本协议的约束。

乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解,自愿接收甲方提供约定的服务,自主签约并接受本协议的约束。

丙方对甲、乙双方已有充分的了解,对乙方承担连带责任。

三方均确认,协议内容已仔细了解,对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。

三、情形变迁时,得订立补充协议。

任何一方认为有必要,可订立补充条款。?

协议分则

一?甲方的基本权利和义务

一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所,生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治)。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》,为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施,保障乙方生活环境舒适、洁净;

二、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供相应的服务,注意营养,根据老人的需要或遵医嘱合理配餐,对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间,保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发,修剪指甲,更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐,实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡;

三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要,对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务,严格执行康复计划。老人突发疾病,须尽快通知其亲属或单位,说明病情,提出治疗方案。对需抢救的,要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班,保障老人生命财产安全,防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的,养老机构有告知和警示的义务。

四、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往,开展文体活动,对老人进行保健知识教育,帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。

五、对乙方需要的其他服务,由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

二?乙方的基本权利和义务

一、遵守规章,接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况,如脾气秉性、既往病史等,入住后要自觉遵守养老机构的规章制度,接受管理,爱护公物,外出要请假。老人之间要搞好团结。

二、遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合,因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练,还应在患病治疗期间遵守医嘱,配合治疗。

三、及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。

四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同;

五、家属及单位应经常与老人沟通,保持联络,满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时,应及时通知养老机构,否则,应承担由此引起的一切后果。

三?丙方义务

一、丙方应保证至少?星期探视乙方一次,否则,除非乙方明确反对,丙方应向甲方支付违约金______元。

二、丙方应积极配合公寓做好工作,使乙方心情舒畅。

三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

四、丙方如带乙方外出,所造成一切病情及事故,甲方不负责任。

五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。

四?三方安全义务

一、甲方在楼前设置门卫,外人入内均需登记,即使乙方亲自带入,如甲方认为需要仍可要求登记;

二、乙方的房间属于私人空间,除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害,甲方不承担责任;

三、在丙方或乙方其他亲属探视期间,甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任;

四、未经甲方同意,乙方不得擅自在房间内装置其他设备。

五、乙方在发生如下情况时,均须向甲方及时说明并服从甲方安排,否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任:?

1、?在房间内保管贵重物品;

2、?会见可能有纠纷的客人;

3、?认为自身安全受到他人_____;

4、?对自己的疾病及需要的护理内容,说明范围并不限于入院前查体的结果;

5、?服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问;

6、?对于某种器材或设备的使用方法不明;

六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好,并在可能有危险性的区域设置警示标志。

七、甲方为乙方安全,有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务,如乙方坚持参与,须乙方及丙方的共同同意;

八、甲方定期组织乙方查体,乙方对拒不参加的后果负责;

九、乙方突发传染性疾病,应听从甲方安排;

十、在乙方需送医院就诊时,甲方应通知丙方,并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重,甲方不承担责任;

十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病,甲方采取急救措施并通知丙方,丙方应急时赶到。否则,甲方不承担责任。

十二、非甲方原因突发停电造成意外,甲方不承担责任。

十三、乙方已达到不能自理者,丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外,甲方不承担责任。

五?服务费用乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点:______。

一、乙方需向甲方支付如下固定费用:

1、床位费每月?______元。

2、伙食费每月?______元。

3、冬季取暖费每月?______元。

5、交纳押金?______元。

6、电费(指自带家用电器并经同意者),根据家电功率核定每月的_____。

7、其他约定的服务_____计?______元。

8、每月交纳的费用,如乙方原因不在寓内住宿连续10天以上不在养老院内就餐,餐费按天退还,床位费不予退还。

二、固定费用按月_____须由乙方在费用发生5日前支付,乙方也可与甲方协商其他付费办法;

三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用,按实际发生额随时收取;

四、乙方损坏甲方物品,应照价赔偿;

五、乙方必须遵守甲方的各项规定和制度

六、在以下情况下发生的费用或赔偿,由乙方负担:

1、?医疗费用;

2、?丧葬费用;

3、?违反己方义务,造成自身或他人伤害或损失;

七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。?

协议附则

一?单方协议解除

一、以下情况下甲方可解除协议:

1、?甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力;

2、?乙方患传染博精神病;

3、?乙方有过度暴力、自残、_____、诈骗倾向或其他严重不良嗜好,并有多名老人投诉;

4、?乙方涉案刑事犯罪;
损害社会公共利益;

5、?乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金;

6、?乙方不遵守甲方规章,对甲方工作产生严重干扰。

二、如甲方违反本协议中的甲方义务,乙方可解除协议;

三、任何一方解除合同,须至少半个月前通知对方;

四、合同解除后,甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用;

五、如乙方因其他原因解除合同,已交费用不予退还;

六、合同解除,并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。

二?违约责任除本协议已明确约定违约责任的条款外,违约方应支付给对方违约金____元,因违约给对方造成损失的,应承担赔偿责任。

三?解决争议的办法各方在履行本协议过程中发生纠纷时,由当事人协商解决,协商不成的,依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间,各方仍需履行本协议。

四?其他条款

一、协议一式三份,甲乙丙三方各执一份,同等效力;

二、本协议未尽事宜,由各方协商,另订补充条款。

五?补充条款

(不足可附页)

甲方:(盖章)

法定代表人:

委托人:

乙方:(入住老人本人签名)

姓名:

丙方(亲属签名)

亲属姓名:

担保人姓名(签名):

协议签订时间:?年?月?日