医保监控信息处范文第1篇关键词：社保；信息化；监督中图分类号：F273文献标识码：A文章编号：1674-7712(2012)10-0051-02河南油田作为中石化一个大型的综合性企业，参保单位多、管理下面是小编为大家整理的2023年度医保监控信息处【五篇】（全文）,供大家参考。
医保监控信息处范文第1篇
关键词：社保；
信息化；
监督
中图分类号：F273 文献标识码：A 文章编号：1674-7712 (2012) 10-0051-02
河南油田作为中石化一个大型的综合性企业，参保单位多、管理区域分散、人员流动性大，社会保险工作对于企业的可持续性发展、职工利益的保障和职工队伍的稳定，改进社会保障工作管理方式、提高管理水平和工作效率的起着非常重要的作用。2009年河南油田实施“金保工程”项目，通过一年项目建设，实现了社保管理模式、运行机制和服务方式的重大转变，方便了油区职工群众，推动了油田社会保障信息化工作的跨越式发展。现将河南油田信息化建设过程中的一些经验与思考总结如下：
一、社保信息化建设的经验
（一）领导重视和支持是社保工作实现信息化的重要前提
河南油田是一个集石油勘探、原油开采、井下作业、炼油加工、机械制造、技术检测、水电通讯、社区服务于一体的特大型企业。施工单位点多面广，流动性大，职工医疗保险管理困难。另外还有35家股份制、中外合资企业和2家公安、教育事业单位。河南油田虽然自行开发了一些信息化管理系统，但由于没有联网，社保信息化建设相对滞后，信息共享困难，工作效率低下。2009年油田领导考虑社保发展的需要，在油田生产建设资金十分有限的情况下，加强金保工程建设，推进油田社保信息化建设。金保工程的顺利实施，使油田社保信息化实现了跨越式发展，促进了社保服务模式和管理模式的大力提升。
（二）业务部门的鼎立支持是社保工作实现信息化的保证
金保工程的实施，从前期论证，规划设计、设备购置、数据采集、IC卡制作、机房建设、网络建设等都需要油田内部业务部门的大力支持和配合。在实施金保工程过程中，河南油田信息中心无论在硬件机房配备、网络安全设置、还是技术人才支持方面都给了社会保险中心极大的帮助，保证了金保工程顺利按时上线。
（三）资金筹措到位是社保工作实现信息化的重要保障
在实施社保信息化建设过程中，资金是一个大问题，局计划处在油田生产资金非常紧张的情况，安排了金保工程专项资金，并及时落实到位，保证了项目的按时实施。为了把有限的的专项资金用好、管好，社保中心组建了社保信息化建设小组，科学计划、科学论证、流程操作，保证了所有资金运营都合法合规。
（四）有力的组织保证是社保工作信息化建设的基础
从立项到正式实施，社保中心专门抽调了业务骨干，成立了信息化建设领导小组，按照业务分工组建了数据采集组，人员培训组，政策宣传组，网络保障组、数据整合组、业务整合组、IC卡发放组等工作组，各个小组通力协作，相互支持，完成了全局的职工数据采集、设备采购、机房建设、网络联接、数据整合、网络测试等工作，确保了金保工程的顺利上线。
（五）自主创新是推动社保工作信息化建的催化剂
金保工程顺利实施只是万里长征的第一步，还有许多系统等待开发和研究，2010年我们提出了开发医疗保险费用支出预警分析系统，根据我们的互联网检索结果，目前其他地市均没有开发信息，该项目难度高，参数模型复杂，无经验可借鉴，通过自主创性，实现了社保信息化实时监督管理。
二、监控和预警系统建设情况
河南油田医疗保险预警系统在经过了系统调研、系统分析、详细设计、项目开发和系统测试等阶段性工作后，了第一版系统。现就第一版系统能帮助用户解决哪些问题，做如下说明：
（一）系统情况说明
[河南油田医疗保险预警系统]初版系统能够帮助用户对医院、病症、就诊人员、参保单位等进行全方位的监控，同时能够对知识库和黑名单、人员分型等进行各类管理，现就上述各类监控和管理进行说明。
1.实现了医院监控
监控每天医院各就诊类型（如：普通住院、普通门诊、转院就医、异地安置、非定点就医等）的就诊人次总数、就诊人员参保总数、医院所开的处方总数、住院总天数、医疗费合计、统筹合计、检查费合计、药费合计、治疗费合计等数据，进而监控医院各就诊类型的病症详情，如：就诊人次总数、病症所开处方总数、住院总天数、医疗费合计、统筹合计、检查费合计、药费合计、治疗费合计等数据。
监控某期间（如：月、季、年或任一时间段）医院各就诊类型（如：普通住院、普通门诊、转院就医、异地安置、非定点就医等）的住院总天数、就诊人次总数、人均费用、平均住院天数、医疗费合计、统筹合计、检查费合计、药费合计、治疗费合计等数据，进而监控医院各就诊类型的就诊人员单次就诊详情，如：就诊日期、住院天数、医疗费、统筹、检查费、药费、治疗费等数据。
2.实现了病症监控
监控每天医院各就诊类型（如：普通住院、普通门诊、转院就医、异地安置、非定点就医等）的各病症的就诊人次总数、该病症所开处方总数、就诊人员参保总数、住院总天数、医疗费合计、统筹合计、检查费合计、药费合计、治疗费合计等数据，进而监控病症的人员就诊详情，如：住院天数、医疗费、统筹、检查费、药费、治疗费等数据。
监控某期间（如：月、季、年或任一时间段）所有医院各就诊类型（如：普通住院、普通门诊、转院就医、异地安置、非定点就医等）的各病症对应的住院总天数、就诊人次总数、人均费用、平均住院天数、医疗费合计、统筹合计、检查费合计、药费合计、治疗费合计等数据，进而监控各病症的人员单次就诊详情，如：就诊日期、就诊医院、住院天数、医疗费、统筹、检查费、药费和治疗费等数据。
3.实现了人员监控
医保监控信息处范文第2篇
作者：吴承明
建立查处工作快速反应机制，对违规行为比较严重的个人停止医保卡结算,以及对过度开药医师停止医保服务资格，只需20分钟即可完成操作,实现了违规问题当天发现，当天处理。三个环节是分级监管环节、监控延伸环节、违规约谈环节。一是分级监管环节。天津社保中心研发了“红绿灯”监控模块，通过对数据的筛查分析，将疑似违规问题按程度分为三个级别，分别用红色、黄色、绿色表示，实现了对参保人员违规行为的分级监管。进入红色模块范围的，是通过计算机对多组数据进行逻辑比对计算，依据确凿可立即停卡的人员；
进入黄色模块范围的，是需要经工作人员进一步核实分析后再做出是否违规判断的人员；
进入绿色模块范围的，是计算机提示预警信息，且需要继续跟踪了解的人员。二是监控延伸环节。在筛查违规人员的同时，关联定点机构，根据实时监控系统获取的信息，先后对1735家次定点单位进行了检查，对发现存在违规欺诈行为的医保服务单位和医师，有针对性地进行帮助教育，督促整改，对情节严重的绝不姑息迁就，停止其医保结算或医保服务资格。三是违规约谈环节。通过建立违规约谈制度，就监控发现的违规人员，第一时间通知其与稽核部门联系，约定约谈时间。坚持“有理、有据、有力、有节”的原则，进一步核实相关人员违规情况，帮助其认清自身错误，改正违规行为，退回违规基金，签署诚信就医保证。
2011年，天津社保中心依规对5028名违规参保人员进行了停卡处理。医保实时监控的启动，在提高广大职工群众对加强医保基金监管的认识，维护医保基金安全方面取得了较好的效果。一是教育了违规人员。通过约谈教育，90%以上的停卡人员主动承认违规问题，80%以上能够接受停卡处理并决心改正。部分违规人员主动退回了发生的违规医保费用。二是加强了医院管理。暂停医师服务资格促使各家医院加强了管理，正确对待处理决定，认真组织全面自查，并提交整改报告。同时，部分三级医院召开了全院会议，组织院内先行自查整改，规范医师行为，教育医师加强自律，规范诊疗行为。三是维护了基金安全。根据对2011年天津医疗保险基金运行分析，全年门诊特殊病刷卡量下降趋势显著，同比仅增长1.8%，非常接近2010年底的水平；
特别是从全年来看，12月水平大大低于年度中期的平均水平，打破了门诊特殊病年底消费屡创新高的规律。四是增强了社会公信。通过加强医保实时监控工作，定点医院扎堆看病的现象日趋减少，患者就医时间大幅缩短，医疗秩序得到明显改善；
举报骗保行为电话接听率成倍增长，举报线索明确，举证翔实，群众监督意识明显增强。
在实施稽核监督工作中，天津社保中心积极调动社会各方面的力量，开展协调联动，加大宣传力度，注重标本兼治，努力营造社会监督氛围。一是联动司法机关，打击骗保行为。天津社保中心先后与公安、司法部门建立联动机制，助力医保监管。通过与相关部门的联手，先后破获了孙某某、刘某等9起团伙骗保、冒领养老金等案件，涉案人员受到了应有的法律制裁。特别是2011年人社部社保中心与公安部签署“联合开展社会保险反欺诈合作备忘录”之后，天津社保中心根据《社会保险法》及相关行政法规，本着“控制在先，打防结合，依法办案，分工协作”的原则，与天津市公安局联合制定了“开展社会保险反欺诈合作的工作意见”，就建立沟通协商机制、建立联合防控和打击机制、开展案例分析和警示教育及信息保密四个方面进行了明报》天津电视台、广播电台、北方网等媒体刊登《天津启用医保实时监控》、《564名违规者医保卡被叫停》等稿件137篇次。印制医保警示牌、宣传画、宣传手册等，分别发放到参保人员、经办机构、定点医院和居民小区，在社会上引起了强烈反响，使更多的人能够通过这些宣传，感受到医保“电子眼”的锐利，使动机不良者在就医诊疗过程中知道有“人”在盯着他，从而加强自我约束，自觉诚信。三是注重标本兼治，建立诚信机制。在医保实时监控工作中，天津社保中心本着“标本兼治，重在预防”的思路，与天津市大多数区县卫生管理部门建立了医保诚信监督机制，订立医保诚信监督协议，与部分医保基础工作扎实的医院签订诚信监督承诺书，使医保监管工作由医保部门一家实施，转变为多方管理，共同建设和谐医保环境。各定点医疗机构通过参与医保诚信管理监督，变他律为自律，严格履行医疗服务协议，进一步做好医保管理工作，在保障参保人员基本医疗的前提下，努力控制不合理费用支出，切实为参保人员提供诚信、优质、满意的医保服务，让医保基金的每一分钱都用在明处,使在“刀刃”上。2011年，人社部尹蔚民部长在对天津市医保实时监控工作进行视察和指导中指出：“天津利用高科技手段进行医保实时监控，取得了较好的效果，希望你们认真总结、不断完善，为全国医保系统都能够建立这样的体系制度，与大家共享你们的经验。”这是对天津的医保实时监控工作给予的充分肯定。
医保监控信息处范文第3篇
（一）建立健全医疗保险运行分析制度，完善风险防控机制
建立和完善医保基金运行分析机制，每季度出台医保基金运行情况分析报告，及时与定点医疗机构和卫生行政部门进行沟通，对违规情况突出的医疗机构进行通报批评和约谈，有针对性地对医保基金运行中的疑点数据进行筛查、评估和预警，有效防范基金运行风险。
（二）完善工作制度、落实工作职责，推动医疗保险管理精细化
进一步完善基本医疗保险稽核巡查方案，落实工作职责，根据日常审核、拨付数据、监控信息平台疑点数据及基金运行分析异常指标数据等，确定稽核巡查任务。以日常巡查与运行分析异常指标核查、监控系统疑点数据核查相结合作为医疗保险精细化管理的突破口，并在稽核检查中引入第三方专家评审机制，综合运用监控系统、稽核移动APP等信息平台对所有定点医药机构进行日常巡查和专项检查。
二、精细化管理取得的成效
金堂县基本医疗保险通过精细化管理工作的实践，取得了以下成效。清楚掌握情况。用详实准确的数据为领导决策提供依据，为改进医保管理指明方向。增强稽核能力。有效利用数据监控提高稽核针对性，指导开展两定机构稽核工作。有利风险评估。根据基金运行分析、稽核巡查分析和预警指标分析，对基金运行情况及各定点医疗机构结算人次、费用总额、次均费用等指标增长异常的疑点情况和存在的问题进行风险评估，制定风险处置预案，加强监控管理。
三、关于医疗保险精细化管理的几点体会
（一）应注重各项目相辅相成的关系运用
智能辅助审核、医保实时在线监控、基础信息库等平台独立建设，未实现信息关联和共享。同条结算数据，如涉嫌违反相应规则，那么智能辅助审核系统、医保实时在线监控系统、基础信息库会对该条数据同时下发疑点数据核查信息。
（二）应实现更“细”的监管
参保人员住院治疗，需刷卡办理医保入院登记或出院结算后系统才能进行统计分析，但因单位欠费、卡遗失、代扣代缴不及时等原因造成医疗机构不能及时刷卡上传相关数据，导致了医保实时在线监控数据不同步，还需进一步完善与医院HIS系统的数据共享，实现更“细”的监管。
（三）应突出“精准”管控
在稽核中时常发现一些药品或检查、治疗项目、特殊医用材料存在不合理使用、过度使用等违规情形，但无法及时统计和获取这些明细项目在医疗机构的总体使用情况，只能通过检查进行个别的处罚，缺乏对具体项目有针对性的管控。
四、持续创新开展医疗保险精细化管理的思考
（一）提高信息集成化管理水平
可提高与医疗机构HIS系统的信息交换水平，实现与医院数据同步。以医疗机构实名制就医为基础，实现住院信息的共享，对参保人员的住院状态、刷卡情况、诊断、费用明细，甚至病历、医嘱、检查报告等实现查询统计，不受是否刷卡等条件限制。同时还应实现医院管理系统和医保系统的共享，不论患者是否是参保人员，医院的数据都应进行上传，可更精确地分析医院整体水平，有利于各项指标的下达。
（二）实现大数据共享
在加强实时监控的基础上，逐步实现医保信息系统智能辅助审核、医保实时在线监控、基础信息库的资源整合和共享，建立“大数据综合管理平台”。同时对“大数据综合管理平台”中成熟稳定客观的标准进行固化，不断提升医疗保险管理的精细化、智能化水平。
（三）逐步实现对细化指标项目的精准监控
医保监控信息处范文第4篇
通过对医院信息系统的业务层面、技术层面、管理层面的安全需求分析，安恒信息提出内/外并重的安全解决方案(参见示意图)，即：在现有的安全保障措施下，在互联网接入区增设WEB应用防火墙，防止来自医院外部的信息窃取;在不影响 HIS系统、PACS系统、EMR系统等应用系统的前提下，在核心业务服务区增设数据库审计设备，通过对网络中的海量、无序的数据进行处理、关联分析，实时监控内部人员的越权、违规操作，防止患者信息、医院经营/财务/科研等敏感数据的外泄，构筑八大安全防线，保护院方的核心利益。
防非法统方
医药购销领域商业贿赂给临床医生带来很大负面影响，非法统方是医药代表事实定量贿赂的主要依据，医院信息科、药剂科、开发商是提供统方的重要来源。应用数据库操作监控审计设备，对于来自HIS系统、EMR系统等业务系统的所有数据库操作行为保留操作痕迹，以便在追究法律责任或医疗纠纷时可提供回溯性认定;对于来自维护人员的远程数据库操作进行实时监控，实时阻断正在发生的非法统方违纪、违法行为，使工作人员从技术上远离统方禁区。
防恶意篡改
医院信息系统全面记录了患者的医疗活动，包括医嘱、病程记录、各种检查检验申请与结果、手术记录、影像、护理信息、费用信息等，信息的真实性、可靠性、保密性颇受关注。然而为满足提高医疗活动效率和质量的需求，不仅医疗机构内部多个业务系统之间存在信息的流转，同时也不可或缺的需要开放一些对外的接口，比如：医院的门户网站、患者服务平台、医疗保险接口、远程医疗咨询系统接口等，使得信息系统的安全风险剧增。部署WEB应用防火墙，可以实时检测异常入侵，有效识别、阻止各类应用层黑客攻击，阻断各类利用技术漏洞未授权修改综合业务、临床业务系统数据的行为，保障信息的真实性。
防隐私泄密
包括病历信息在内的海量级数据信息的保密关系到医院的信誉。患者信息如：亲属信息、社会保障信息、既往病史、医嘱、检验申请单及检验结果等均属于绝对的个人隐私，对这些敏感信息的阅读、复制、打印均需要设置相应的权限，并记录使用记录。WEB应用防火墙的部署，可以抵御外部利用技术漏洞的数据盗用、窃取、篡改行为，数据库审计设备的部署，可以从技术上监督医疗机构管理制度的落实情况，阻止患者信息、诊疗信息、费用信息的外泄。
防越权操作
为有效遏制统方行为，各医疗机构纷纷采取角色分离、最小授权的安全管理制度，对系统管理员、数据库DBA、安全管理员分别给予不同的操作权限。数据库审计设备的应用，不仅能够重点监控未通过业务系统(HIS、PACS等)进行的数据库操作(比如：误操作数据的纠正、应用程序BUG引起的数据调整)，同时可以依据细粒度的审计规则(如：HIS系统中的价格数据维护，仅允许物价办公室专岗人员进行)，发现越权操作行为并及时告警。
防权限滥用
安全不仅是技术问题，更多的是管理问题，人的因素才是关键。利益的驱使、法律意识的淡薄，导致部分人员利用职务之便，铤而走险，监守自盗，为自己及他人谋利益。数据库审计设备的部署，一方面给这些不法之徒树立了警示碑，另一方面从技术上对违规操作加大了监管力度，一旦发现疑似违规操作自动告警，为及时制止违法、违规行为赢得了时间
防事后抵赖
一旦发生安全事件，攻击者或内部人员往往否认自己的操作行为。职权分离的数据库审计设备的部署，不仅满足了信息系统安全等级保护及企业内控的规范要求，同时，友好真实的操作回放功能使得攻击行为、违纪行为暴露无遗，为公安机关查处违法案件提供有力的证据。
防保险欺诈
病历信息(如：法定医学证明及报告、收费收据等)在医疗事故、交通事故、社会医疗保险、伤残鉴定、遗产继承等案件诉讼中的法律作用日趋重要，这些信息若被不法分子利用，可能造成保险诈骗。通过敏感表的细粒度访问控制规则及远程操作的监控，识别未授权操作，并实时短信告警或阻断操作。
医保监控信息处范文第5篇
严管药品“源”
药品采购是药品投入临床应用前的第一个环节，也是涉及药品生产、药品流通、药品销售等诸多利益的重要环节。原卫生部、国务院纠风办等7部委在2010年联合印发《医疗机构药品集中采购工作规范》和《药品集中采购监督管理办法》，全面推行网上药品集中采购。相关规范推出2年后，2012年10月，原卫生部和国务院纠风办等部门联合召开了全国药品集中采购工作会议，讨论了适应深化医改新形势的药品集中采购工作办法和监督办法。江苏、福建、江西等6省在会上介绍了信息化采购系统对药品供应链管理的有力支持。
江苏省针对采购监管开发完成5个子系统：监管子系统包括采购双方机构查询、生产企业查询、结算信息查询等功能；
统计子系统包括订单查询、配送查询、计划执行等功能；
信息查询子系统有入围产品查询、基础目录查询、项目品种查询等功能；
异常监控子系统有配送异常、未采购医院列表、验收异常、发票付款异常等功能；
交易汇总子系统，定制了基本药物汇总、基本药物明细、基药采购前十位药品、医疗机构汇总等功能。
福建省应用的交易平台可自动保存集中采购全过程的操作痕迹，覆盖目录征集、企业报价、资质审核、医院采购、交易监管等功能，可自动根据差比价、竞价、议价规则等自动生成中标结果，并与医疗机构HIS系统无缝对接。通过网上实时监控，有效地遏制游离于网外的药品脱离监管的现象。
江西省的药品采购信息化有以下五个方面的内容：统一“一个平台”，“阳光医药”系统统一应用平台、规划设计、组织建设；
整合“二类编码”，将药品电子监管码与商品条码进行整合，实现生产出厂、配送、入库、患者使用全程监控和追溯；
显示“三种状态”，系统根据监察规则，显示信息异常、预警、正常等三种状态，达到规范行为、宏观掌控、实时监察；
对接“四大系统”，整合现有医疗机构、医药集中招标采购、医保信息、药品监管信息等四大系统，对接数据；
突出“五个环节”，从总体情况、时效、内容、流程等4个方面30多个监察点，对医药招标、采购、配送、使用和回款等5个环节进行监察。
客观处方点评
处方点评作为药剂科履行处方监督职责的重要手段，被看作是持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，也是提高药物治疗学水平的重要手段。2007年，原卫生部的《处方管理办法》规定：医疗机构应建立处方点评制度，实行动态监测及超常预警，对不合理用药及时干预。
