篇一：异地就医运行情况分析
医疗保险异地就医存在的问题及对策分析
摘要
在我国的经济社会生活中，因为优质医疗资源的分布不均衡，患者异地就医的现象时有发生。但各地医疗保险偿付标准和管理方式的差异，而且各地医保未能实现联网，造成医保参保人在前往异地进行诊疗时，将垫付更多的诊疗费用，增加了患者的经济负担，也十分有可能产生更多的管理漏洞，造成国家医保基金的损失。当前我国的医疗保险制度，起着保证民心稳定和社会稳定、促进和谐社会的构建以及本着方便群众、减少医疗支出负担的精神提供公共医疗服务的社会作用。如果医保制度不能顺利便捷地为患者提供服务减轻负担，则大大地违背了医保制度建立的初衷。因此，必须加强对医保参保人员的异地就医的管理，针对当前医保管理中存在的标准不一、执行不力的现象进行制度上的完善和管理上的加强，使我国的医保制度随着我国经济社会的发展不断向着人性化、便利化、现代化方向持续完善与进步。
关键词：医疗保险；异地就医；问题；对策
Analysisoftheproblemsandcountermeasureofmedicalinsurancedifferentgoesseeadoctor
AbstractBecauseoftheunevendistributionofhigh-qualitymedicalresourcesinChina"seconomicandsociallife,haveoccurredinpatientsoff-sitemedicalphenomenon.Aroundmedicalinsurancereimbursementstandardsandmanagementstyledifferences,butalsoaroundtheMedicarefailstonetworked,causetogooff-siteclinics,healthinsuranceinsuredwilladvancemedicalexpenses,andincreasetheeconomicburdenofpatients,butalsoverymayproducemoreloopholesinmanagement,resultinginthelossofthenationalhealthinsurancefund.China"smedicalinsurancesystemplaystoensurethesupportofthepeopleandsocialstability,andpromotethebuildingofaharmonioussocietyandsocialroleintheprovisionofpublichealthservicesinlinewiththespiritofconvenientforthemasses,andtoreducetheburdenofmedicalexpenses.Ifthehealthcaresystemisnotsmoothandconvenientforpatientstoprovideservicestoreducetheburden,contrarytotheoriginalintentionofthehealthinsurancesystemwasestablishedgreatly.Therefore,itisnecessarytostrengthenthemanagementofoff-sitemedicaltreatmenttoMedicareinsured,differentstandardsexistforthecurrenthealthcaremanagement,ineffectiveimplementationofthephenomenaontheimprovementandmanagementofinstitutionalstrengthening,sothatourcountry"shealthinsurancesystemasChina"seconomicthedevelopmentofsocietyconstantlytowardhumanefacilitation,themodernizationofcontinuousimprovementandprogress.
keyword:Medicalinsurance;Differentgoesseeadoctor;problems;countermeasure
目录
1绪论
......................................................................41.1研究背景及意义
......................................................41.2国内外相关研究综述
..................................................41.2.1国外研究现状
...................................................41.2.2国内研究现状
...................................................51.3研究思路及方法
......................................................52医疗保险异地就医成因分析
..................................................62.1城市化进程的加快
....................................................62.2人口老龄化的加剧
....................................................62.3医疗卫生条件的差异
..................................................73医疗保险异地就医现状及存在问题
............................................73.1医疗保险异地就医现状
.................................................73.2医疗保险异地就医存在问题
.............................................84医疗保险异地就医存在问题的原因分析
........................................94.1医疗保险政策不统一
...................................................94.2医疗保险信息网络障碍
.................................................94.3医疗秩序混乱
.........................................................94.4医保机构之间协作较少
................................................105我国医疗保险异地就医问题的对策建议
.......................................105.1多渠道监管
..........................................................105.2实现有医保监管的异地就医
............................................105.3完善相关手续，防范并杜绝医疗欺诈行为
................................105.4实现区域间联合协同管理
..............................................115.5建设统一的计算机系统
................................................115.6提高统筹层次，渐进实现全国区域协同管理
..............................116结论
.....................................................................121绪论
1.1研究背景及意义
随着基本医疗保险覆盖面的不断扩大，社会经济的发展以及跨区域就业和人口流动的日趋频繁，使医疗保险参保人员中异地就医的人数日益增多，异地就医问题逐渐成为社会关注的热点。截止至2012年，我国医保覆盖面达到95%以上。2010年1月施行的《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》，同年7月开始施行的《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》，这两项政策的出台有利于进一步扩大我国社会保障体系的覆盖面。十七大报告将医药卫生体制改革作为民生的重要方面进行阐述，提出“到2020年人人享有基本卫生保健”的目标，我国全民医保时代即将到来。
目前，虽然我国医疗保险制度改革已逐步完善发展，并取得了阶段性成果，但是，“看病难，看病贵，报销难，负担重”仍然是当前群众呼声很高的热点问题之一，然而这些矛盾在异地就医人群中又显得尤为突出。为了贯彻新医改精神，人社部[2009]190号文件提出，加强异地就医地的医疗服务监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人员的费用结算。然而，这一切只是从政策层面对基本医疗保险异地就医结算服务工作进行了规范，并没有从根本上缓解基本医疗保险中异地就医问题。异地就医问题不仅是医疗保险部门的管理问题，也是社会问题、经济问题和政治问题。这个问题的存在与解决直接影响了现行医疗保险政策的顺利执行，关系到异地人员社会保障水平的提高。
1.2国内外相关研究综述
理论界对是否应当实行医疗保险异地转移己达成了共识，且成为国家极度关注的一个问题。但就如何实现真正意思上的社会统筹，做到异地转移无障碍，各方专家意见还有待统一。
1.2.1国外研究现状
1.2.1.1委托管理模式
在医保制度长期发展的过程中，各国根据自身国情形成了独特的医保体系，开发出了许多成功的医疗保险运行模式。不同于中国的城乡二元社会经济体制，发达国家的医疗保险体制是建立在城乡一体化基础之上的，相对比较完善。其基金的管理也主要是在政府的授权和监管下，委托第三方进行管理，即独立于政府之外的第三方社会管理机构。这类组织在全国范围内均有医疗保险基金管理分支机构，医疗保险基金结算、报销等管理工作实行统一的网络化管理模式，可以有效的控制和规避医疗风险与道德风险，减少医疗保险基金监管成本。
1.2.1.2统一管理模式
在国外，很多国家的医疗保险基金征缴实行的是国家或者州级统筹，这种较高层次的统筹标准在管理体制的设计上，打破了地域和职业的限制，实现医疗保险“一卡通”。居民可以在指定的医疗机构就医并享受医疗保险报销服务。实行市场医疗保险模式的美国，主要是以商业医疗保险为主，社会医疗保险计划作为补充，居民在保险市场购买医疗服务卡后即可在美国任何一家医疗机构就医，并享受舒适的医疗卫生服务；实行国家医疗保险模式的英国，对居民的就医程序有着严格的规定，为异地就医等行为的有序进行提供了保证。
1.2.2国内研究现状
国内专家学者主要从管理理论上对异地就医管理及其风险控制进行了研究，具代表性的主要有：戴伟(2007)从加强医疗保险管理网络建设、加强异地就医管理的审批、加强异地医疗费用结算、加大立法力度和完善医疗保险举报制度等方面，提出完善流动人口异地就医的管理策略。王同海、张德利(2008)认为，目前异地就医存在的主要问题有：异地就医行为监管难：费用报销审核难；管理成本高、效果差；异地就医人员垫付费用高、报销周期长；参保人员个人负担重等。他们分析后认为，产生这些问题的主要原因包括：医保属地化管理：政策不一致；信息系统开发各行其是；统筹层次低等。最后他们提出了相应的解决措施：调整属地管理原则，弥补政策缺失；建立全国性的网络数据交换机制：提高统筹层次；联网委托、结算以及异地委托、区域协作。
丁辉(2008)在分析目前异地就医中存在的主要问题的基础上，提出了解决异地就医管理问题的对策，如加快《社会保险法》立法，加快推进医疗体制改革与医药流通领域改革；探索实行医疗保险的省级统筹，加强对异地就医欺诈行为的监管。
国内医保机构针对异地就医与风险控制管理同样进行了多种尝试，主要的手段和方法有以下几种：(1)在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构，实行医疗服务异地委托管理；(2)本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊，所发生的医疗费用先自付，待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。从目前运行的情况来看，参保人员异地就医和报销程序繁琐，医疗费用控制效果不理想，医疗保险基金经办机构在管理上缺乏相应的制度安排和规范。
1.3研究思路及方法
本文从医疗保险的概念、特点以及面临的困难着手，描述产生异地就医的主要原因，异地就医人群构成及其特征，异地就医的主要流向、异地就医的医疗费用管理方式及其成效等，指出异地就医转移困难是阻碍医疗保险制度发展的重要因素，分析并论证基本医疗保险中异地转移难的原因、表现形式及其影响。通过借鉴国内外基本医疗保险异地转移的先进方法和成功的运作模式，针对中国面临的实际情况，较快较好的提出实现全国范围内异地转移的具体措施与方案。力图从规范异地就医行为的基础上保障参保人员的利益，做到真正的异地转移就医零负担。
本文的研究方法主要有以下几种：
(1)经验总结法
通相关书籍、学术期刊、网络资源的研究，通过对国内已有的理论和实践研究的系统梳理，总结出相关经验，从中找出对医疗保险异地就医具有借鉴参考意义的方法，并提出可行性建议。
(2)跨学科研究法
综合运用经济学、教育学、社会学以及管理学等学科知识，从整体上分析我国医疗保险异地就医存在问题的原因。
(3)文献研究法
通过文献资料进行研究，对有关文献的大量查阅、整理、分析，充分了解我国医疗保险异地就医的历史沿革，分析国外促进医疗保险异地就医的相关政策和措施。
2医疗保险异地就医成因分析
2.1城市化进程的加快
我国城市化进程是异地就医的主要原因，经济、社会发展水平的加快推动了异地就医的进程随着改革开放的发展，人们就业、生活的选择性越来越广泛。流动性的加快，使异地就业的现象大量出现，特别是农村人口的大量涌入。这些都促使了异地就医规模的不断扩大。人口迁移在很大程度上是工业化、城市化以及农业发展与技术进步的结果，是社会、经济发展的必然要求。托马斯模型中谈到，城市化的主要表现之一为资本聚集，以及随着资本的大量聚集而产生的劳动力聚集。显然，人口迁移是城市化过程中的一个必然现象。常态的人口迁移和人口流动，使得迁移的部分人群中出现了就医地和参保地分离的现象。当这部分人群在参保地外发生就医行为时，就产生了异地就医群体，以及不同程度的异地就医管理服务需求。改革开放30年来，我国城市化进程不断加快，投资热点不断转移，社会人口流动和迁移变得愈发频繁，异地安置、异地工作等现象大量出现。据统计，改革开放30年来，我国城市化率从20％左右提高到44.9％，城镇人口5.9亿，而目前我国城市化正进入加速阶段。这些因素使得异地就医服务压力不断增大，异地就医管理服务问题日益凸显。
2.2人口老龄化的加剧
中国已进入老龄化社会。国家统计局2012年抽样调查数据显示，我国65岁及以上人口为10636万人，占全国总人口的比重达到8.1％，比2009年增加了217万人，比重提高了0.2个百分点，而且人口老龄化仍处于加速阶段。据预测，到2l世纪中叶，中国60岁及以上人口比例将从2012年的8.1％增长到30％，并且在很长一段时期内都会保持高速递增，属于老龄化速度最快的国家之一。人口老龄化会带来一系列的社会问题，而其对异地就医的影响主要有以下两个方面：一方面，人口老龄化造成了老年人增多，老年人无需工作且一般自理能力有限，所以旅游、探亲、投靠子女等现象较多，这样就大大增加了异地安置等现象的产生；另一方面，老年人往往属于疾病高发人群，与年轻人比较，罹患恶
性肿瘤等重大疾病的机率更大，老年人的增多大大增加了异地转外就医现象的产生。
2.3医疗卫生条件的差异
目前，由于转诊而产生的异地就医。已成为异地就医问题的一个重要方面。差异对异地就医的影响主要体现在以下两个方面：首先，人们往往会希望去经济发展水平较好的城市发展，这样会有更多的成功机会。但是，落叶归根思想又影响着退休人群致使他们回到家乡养老，这样，异地安置现象就大大增加了；其次。不同城市有着不同的医疗水平，大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。相关调查显示，41％的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医的。
医疗卫生条件的不同使异地就医问题更加突出随着人们生活水平的不断提升，参保者对医疗服务的要求也在不断地长进。他们为了保证较难病症的治愈率，享受更高水平的医疗服务，患病时特别希望到自己满意的医疗机构就诊。于是，多数参保患者不幸患较重疾病之后，都要求转入上一级医院治疗。有关调查显示，41％的被调查者是因为医疗技术原因到较好医院就医的。
3医疗保险异地就医现状及存在问题
3.1医疗保险异地就医现状
由于长期在外地居住或者因临时外出患急性病住院及转诊到统筹区以外就医的住院人数约占医保住院总人数的8%，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的21%左右。据统计，2012年全国异地住院医疗费用约为210亿元左右，其均次医疗费用也普遍高于在统筹区内就医的费用。其中，常驻外地人员的均次住院费用更是比统筹区高出近40%，转诊到外地住院的平均住院费用约为在统筹区内的5倍多。
3.1.1异地就医人员的基本情况
目前，全国各统筹地区共有异地居住人员约450万人，约占到医疗保险参保总人数的3%。其中，退休人员的比例约为90%。异地居住人员中约有45%在本省内居住，55%的人在省外居住。
3.1.2个人医疗负担情况
由于异地住院费往往要高于在统筹地区内的住院费用，因此，异地住院人员的医疗个人自付费比例也明显偏高。一方面异地就医相对困难，手续办理较为不便；另一方面各地的医疗保险部门又因异地就医者是先行现金支付而后再申请报销，经办机构的工作量大、经办周期长，相关医疗消费的具体规范又难，对异地就医者无法进行充分的监督和管理，因而时有冒名消费或弄虚作假的现象发生，造成了医疗保险基金的流失。
3.1.3异地就医的待遇支付
目前，我国对异地就医人员城镇职工基本医疗保险待遇的实施主要有两种管理办法：一是包干型统筹。即统筹地区将参保人的个人账户与统筹金依据个人缴费的实际水平将额度包给单位或个人，之后就不再发生报销关系（或称退费型），这种管理模式最大的问题
就是没有发挥出社会保障的再分配功能，未充分体现出社会保障的公平性。二是报销型。将个人账户依照年度退还给单位或个人，在异地就医所发生的住院或紧急抢救费用由统筹地区进行报销，该模式的问题是管理方式比较粗放，一般采取所谓的“三个一”管理方式，即一张表、一个章、一堆发票。办理时间较长，通常一年或半年办理一次。
3.2医疗保险异地就医存在问题
3.2.1异地就医的政策难统一
由于我国地区间经济发展水平的差异，参保地与就医地实行的医保政策也不同，各地医保目录也存在一定的差异，造成了医保参保人在异地就医时的医院不按病患的参保地的医保标准和项目提供服务的情况。因此在实际操作中会出现部分医疗费用超出病患的参保地的医保偿付标准而最终只能由参保人员承担的情况。同时，目前多数统筹地区的医保政策规定异地就医的医疗费用报销低于本地就医一定比例，这种低额的报销比例，又加重了参保人员的经济负担。
3.2.2异地就医人员垫付费用高、报销周期长
因为医疗机构和医保经办机构不具有结算医疗费用的权力，所以医保参保人在异地就医的时候必须首先全额垫付医疗费用，然后由单位或个人回参保地医保经办机构报销，从而导致了异地就医过程中存在着垫付金额高、报销周期长、手续繁琐等问题。由于交通不便，一些异地就医人员习惯于一年报销一至两次医疗费用，为异地居住或工作的参保人员带来不便。
3.2.3医疗保险基金的积累和可持续发展受到影响
当前我国的优质医疗资源分布极不均衡，优秀人才、充足资金、尖端设备、新优药品、高端技术等集中在东部沿海经济发展地区，东优西劣、富优穷劣、城优乡劣现象很突出。优质医疗资源分布不均衡的客观现实，再加上病患趋优心理的内心驱动，必然导致前往异地就医的参保人不断增多，这种流动现象也造成跨地区医保基金的统筹难度和负担加重，十分不利于医保基金的持续积累和可持续发展的需要。再加上相关部门对异地就医的管理和监督不力，造成医生利用病患的药到病除的急切心理，诱导病患进行过度医疗消费，这些现象给医保基金造成很大负担，同样不利于医保基金的可持续发展。
3.2.4监管异地就医的难度很大
由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的病患和异地医院的协调监管机制和制约机制，导致异地就医的监管难度很大。监管不力，异地就医人员的合法权益很难保障，而且部分异地就医人员甚至医疗机构利用监管的漏洞骗取医保基金的现象也时有发生。在日常工作中，因各地经济条件所限，职能部门只能减少出访检查的次数，医疗监管手段单一、方式落后、管理水平低下，客观也上造成了监管的漏洞。此外对异地违规医院还没有协查合作的机制，操作中只能对参保人拒付处理，无法处罚违规医院，更使个别医保定点医院对异地就医的患者实施违法违规行为有恃无恐。
4医疗保险异地就医存在问题的原因分析
4.1医疗保险政策不统一
我国各地医疗保险制度改革所依据的政策基础是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》》，但是各地经济社会发展状况不同，所以在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、待遇标准、重病医疗标准等各不一样，事关病患切身利益的医保药品、诊疗项目和服务设施三大目录也不一样，这种差异的存在制约着医保制度运行过程中参保人的异地就医的科学有效的管理。因为这种医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院在面对异地就医的管理的时候的政策对接困难，无法实现政策联动，最终结果是一定程度上损害了求医者的自身利益。
4.2医疗保险信息网络障碍
目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发，此外还有属地管辖和统筹层次的因素，造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。在医保信息网络系统的设计中，各行其是，缺乏统一设计思想和长远规划，造成各统筹区域缺乏信息互通和协作意识，各统筹区域间的医保信息网络不联通，有关医保的信息和数据无法分享。因为参保人的医疗保险信息只保存在其参保地的数据库中，这样当其在异地就医的时候就无法按实际情况控制医疗费用，而且给结算也带来了很大的麻烦，特别容易延长审核和报销的周期，极易影响患者及时获得治疗，使看病难和看病贵的现象继续恶化，客观上制约了医保制度的健康发展。
4.3医疗秩序混乱
在还未实现全省统筹的情况下，大多数城市都建立起了医保定点机构，除了基本医疗保险需要设置定点医院，异地就医也开始设置定点医院，以方便城市之间对参保人员就医的监督、管理和协作。异地参保人员住院治疗首先在医保所在地办理异地就医关系转移手续，规定参保者必须在经过市相关行政部门审查的异地定点医疗机构就医，每一级指定一家医院。参保人员住院治疗，参保城市须有专人核查信息的真实性。参保人员在异地就医时，要先垫付医疗费，然后携带医疗收费凭证回参保城市的医保部门进行报销，一般情况个人承担的比例要普遍高于当地就医标准。医院都知道这其中的潜在利益，不仅仅是经济上的，更包括声誉上的。虽说定点医疗机构可以缓解零散报销的现象，也大大的减轻了政府的负担，又在一定程上稳定了可能存在的医疗秩序的混乱，但其带来的负面影响值得我们重视。目前多数统筹地区对医保定点医疗机构实行都是定额管理。医疗保险管理机构只按照参保人就医人数给予一次性经费结算。因此，本地医保定点医疗机构希望参保人都能在本地就医，尽量避免患者享受的医保费用被其他省市医院获得。在医疗过程中，如果参保人是在异地就医而并不转移医保关系的话，异地医疗机构会尽量提供较为昂贵的医疗方案，参保人只能被动接受，其自费比例便大幅提升。
4.4医保机构之间协作较少
中国各地医保机构之间协作很少，医疗保险经办机构对医疗费用在异地发生的真实性、合理性难以核实和监管。本地医疗机构一方面不愿意放弃定点潜在的经济利益，另一方面确实难以对发生在异地的就医费用进行监控，骗保诈保就在所难免了。因此，想方设法限制本地参保人异地就医是它们想出的应对之策，但这却是以牺牲参保者应该享受到的权益为代价的。当前，最主要的工作是让更多的人参与到医疗保障中来，等医疗保障体系逐步完善之后，可逐渐缩小城乡之间、区域之间以及各类基本医疗保障制度之间保障水平的差距，以实现在人员身份、居住地点发生变化时，医疗保险关系可转换、可接续、可转移，使群众就医更加方便。真正做到医保卡“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”的功能。_5我国医疗保险异地就医问题的对策建议
5.1多渠道监管
医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称、参保人员就医治疗过程与结果的不确定性、各地方政策之间存在着一定的“空隙”等等，都为个别参保人员违规行为提供了可能。因此要通过多种渠道的监管，加强参保人员异地就医的审核，避免参保人员无故随意转诊，尽力规避由道德风险造成的统筹医疗保险金的浪费。
5.2实现有医保监管的异地就医
通过国家劳动与保障部门制定的《异地就医管理规范》等相关文件，要求各地将异地就医人员纳入到当地城镇基本医疗保险经办机构管理职责范围内。各地城镇基本医疗保险经办机构以协议方式要求定点医院对异地人员按城镇基本医疗保险规定管理，不合理的检查与用药也依据协议处理，同时建立各地区经办机构之间的协查和违规处理反馈制度，实现对参保人员异地就医环节的有效监管。
5.3完善相关手续，防范并杜绝医疗欺诈行为
5.3.1防范冒名顶替行为
认真办理住院手续。办理住院手续一是要填写《异地就医住院登记表》；二是要验查证件，尤其是要核对办理住院手续时医生是否在入院证上登记城镇基本医疗保险证号；三要病种和号码相符，现场核对实际病人入院证上所诊断的病种，城镇职工基本医疗保险证是否真实相符。由收治的管床医生查验相关医疗保险证，并填写验证记录，并在医疗终结前进行一次性的核实检查。
5.3.2防范虚假票证
针对当下有些城市出现可以提供虚假发票、假明细清单、假住院床位号等文件的制假手段高明且技术专业化程度较高的专业制假公司，对文件的审查力度更要进一步加大。有效排除虚假票证的重点是要在票据之间的对应关系上寻找破绽。重点检查票据的纸质、书
写、签名、印章是否规范；在入院证、出院证、出院小结、住院费用明细清单、收费收据等票据之间作相互比较，通过查时间、出院日期、住院天数等来发现问题；核实票据之间的号码，如编号是否有重号，编号是否对应，住院号在各票单上反映是否一致，住院号与姓名是否一致等。
5.4实现区域间联合协同管理
在目前的条件下，区域间的异地协同可以说是解决异地就医管理难题的一个最有效途径。当前的思考是，医疗保险异地就医问题是全国范围的问题，部分解决问题总比不解决好，范围越大解决的就越全面。那么，从省市一级医保部门开始通盘综合考虑并解决这一问题，是应该有的且必要的起点。同时，也需要在劳动保障部及社保中心的层面上来加以引导和促进，逐步实现跨省市范围的区域间联合协作管理。就目前的现状来看，各地区要结合自身实际情况，因地制宜、各取所需，并且应当考虑到将来的发展方向和具有可持续发展的能力，今天所有的努力都将是将来发展的基础。
在区域联合协作管理的过程中，必然要研究解决在制度政策层面的统一问题。一方面，这与提高统筹层次的目标是一致的。另一方面，这也是完善医疗保险制度政策及管理、提高制度公平性的需要。要把异地就医协管业务流程的操作落到实处，就必须要有一个权威部门对这项工作进行总协调。这就必然需要有劳动保障部和社保中心的协助，由劳动保障部社会保险管理中心牵头，由他们站在全国的高度，用全面的视角观察，形成严格的、层次节制的组织，负责协调异地协管工作，全盘考虑、统筹规划医保政策的统一性问题。
5.5建设统一的计算机系统
无论是实现省内统筹还是异地协同管理，都需要进行大量的数据处理与信息交流，如此一来，电子政务系统的构建就变得至关重要。尤其是实现全国一体化的异地就医监管机制则更需要有先进的管理技术支持。包括搭建相关的计算机运作平台，统一的计算机系统建设，建立一个全国性的异地就医人员基本信息数据库，建立统一的异地就医业务管理账、表、卡、册电子表格库，建立全国各经办机构异地监管业务综合统计分析系统，建立全国各经办机构异地监管工作自动评估系统，建立相关的信息查询与办理网站，建立全国异地就医政策与管理语音查询系统，统一医疗保险结算项目代码、统一就医凭证（社会保障卡）、统一计算机操作软件等等，这些都是实现异地就医区域协同管理服务的重要基础条件。这中间要涉及到统一规划和建设的问题，涉及到现有系统与未来系统的关系问题，眼前建设与长期持续发展的问题，也涉及到资金投入和成本效益的问题。劳动保障部推行的“金保工程”，已经取得了阶段性的重要成果，两者应当互为因果，相互促进。同时，还应该建立全国联网的咨询服务工作机构。
5.6提高统筹层次，渐进实现全国区域协同管理
第一步是实现省内的完全统筹。即在一省范围内，建立起全省的异地医疗协同监管联动机制，逐步消除省内各统筹地区彼此间的管理壁垒，上升至全省的统一管理。对于不
11同的异地就医人员应该采取具体地分类管理方式，对异地安置、短期驻外以及转诊转院人员不宜“一锅煮”，应分别对应不同情况制定不同的医保待遇支付标准。
第二步是各统筹地区医保经办机构在各自信息管理系统中开发和建立由省统一标准的异地参保人员就医管理模块。各地要充分利用已有的医保信息资源，逐步实现统一编码，实现省、市、县的网络连接，使异地人员管理信息化和网络化，各地监管互为联动，将异地医疗人员的名单及信息资料公布在网上以便核查。经办机构通过网络及时掌握和了解异地居住人员的就医信息，还可以利用网络便利，实现跨地区异地就医结算，并与本统筹地区参保人员信息相区别，以利异地就医人员的信息归集和统计汇总。同时各地要积极创造条件逐步实行各统筹地区信息系统的联网对接。
最后一步是实现全国统筹下的、各区域对社会医疗保险异地就医的协同管理。即由国家劳动保障部出面指导、协调各省级经办机构建立省际异地医疗协管制度。国家劳动保障部确定原则、标准和协管方式，各省签定相关协管协议进行实际运作。全省范围内对定点医疗机构监管要实行资源共享，各地对医疗机构的年审结果要相互承认，凡被一地经办机构终止服务协议的，其他各地也应同样视同终止。同时，还应该实行异地就医人员信息集中跟踪动态管理，并建立全国各统筹地区城镇基本医疗保险经办机构信息查询系统，异地就医监管机构信息查询系统。
6结论
建设和谐社会是目前我国现代化建设的一个重要任务，而医保问题关系到广大人民群众的切身利益，是构建和谐社会迫切需要解决的一个问题。由于异地就医情况的增多，医疗保险的异地就医管理工作面临更大的挑战。为此，国家和相关部门要加大投入，不断改革和创新，更好地为人民服务。随着经济的发展和社会的进步，政府、百姓对医疗卫生体制改革的关注度和需求变得越来越高。但中国医疗卫生体制存在着一些深层次的问题，须循序渐进予以改革。国家已再尽全力建设覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。
异地转移就医是在医疗卫生体制改革中政府面临的一个较为棘手的问题。流动人口、老龄化人口等在异地就医难，医疗费用不能及时、足额报销的问题促使国家加大力度、精心设计切实可行的方案，积极稳妥的推进问题的有效解决。作者坚信，中国政府已做好了充足的准备，有能力解决这一系列的问题。由于作者理论研究水平有限及相关资料不足，文章不管是在框架设计还是具体内容的分析阐述上都存在一定程度的缺憾，加上异地转移就医问题确实一个理论和实践性都很强的课题，因此，文中涉及到的不妥之处，还恳请各位老师予以指正。
12参考文献
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[2]周珏坤.城镇职工基本医保中的异地就医问题——以青海省为例.学术园地，2011，（10）
[3]陈仰东.化解异地就医问题的科学对策.中国医疗保险版（观察思考），2011，（4）：26-28[4]王晖.加强医疗保险异地就医管理的思考.投资理财，2011，（5）：26-27[5]焦卫平.医疗保险异地安置流程管理存在的问题与思考.中国医院，2008，(12)[6]王伟健.区域协作平台便利参保患者异地就医[N].中国劳动保障报，2008，(1)[7]吕学静.我国异地就医的“三个五”.人民网，2012.02.06[8]张杨、张冰琦、赵力英.异地就医难题破解路径探究.中国医疗保险（管理平台），38-39[9]高瑶.我国异地医疗保险管理制度研究.科技情报开发与经济，2010（2）：138-139[10]耿晨.南通迈入“全民医保”[J].中国社会保障，2009,12：82-83[11]沈华亮、余华英.试论我国社会医疗保险的发展趋势[J].中华医院管理杂志，2008,24（10）：659-661[12]医疗保险参保人员异地就医管理研究课题组.我国医疗保险参保人员异地就医管理服务问题研究[R].北京.2007:8-27[13]国家人口计生委流动人口服务管理司.中国流动人口生产发展状况报告——基于重点地区流动人口监测试点调查[J].人口研究，2010（1）：6-18[14]梁红、刘明、陈迪.来自医保定点医院的异地就医调查报告[J].中国卫生经济，2010,29(5)：52-5413致谢
首先要感谢的是我的导师，本文从选题、提纲拟定到最终定稿，我都得到了老师的悉心指导，很多宝贵建议汇成了本文的灵感源泉。其次，感谢学校给我提供了一个良好的学习与生活环境，学院的老师授予我丰富的专业知识与技能，使我能够顺利地完成本科阶段的学习，同时也度过了一个丰富而又难忘的大学生活。再次要感谢我的家人，他们在论文写作过程中，给了我很大支持，还要感谢我的同学以及朋友，没有你们的帮助我想困难会增大许多，为我找资料、帮我分析文章、精神上自始至终的鼓励，一直是我能进行下去的关键动力。
14
篇二：异地就医运行情况分析
异地就医的现状及存在问题
一．
异地就医的现状及存在问题
1．
异地就医的概念及产生原因
2．
我国异地就医的现状及存在问题
二．
异地就医存在障碍的原因分析
三．
解决异地就医障碍的对策分析
1.
国外解决异地就医障碍的经验
2.
我国解决异地就医障碍的破解对策
(1)
统筹层次
(2)
医保政策完善
(3)
技术措施：建立完善的信息平台
(4)
监管
要实现跨省就医即时报销，首先需要以省为单位，统一筹资水平和报销政策，建立省级医保信息平台，实现省内异地就医即时报销，在此基础上，各省级平台再与国家医保信息平台连接，实现跨省就医即时报销。
当前面临的难点在于，各省之间还没有实现医保信息互联互通；基本医保统筹层次低，大多以县市一级为统筹单位，普遍没有建立省级结算中心；医保报销范围和报销比例各地存在较大差异。跨省报销还难在属地化管理的医保制度，流动人口一般都是从经济欠发达地区向发达地区流动，各地医疗价格有较大差距，一些欠发达地区医保部门担心，异地就医会导致医保基金超支。
国务院医改办相关负责人表示，实现异地就医即时报销是一项长期而艰巨的工作，需要从制度政策、信息系统等方面采取综合措施加以解决，今年内我国将在部分省份试点跨省就医即时报销。目前各地正在推行省内异地就医即时报销，城镇职工和城镇居民医保已在8个省、市实现这一目标。国家新农合信息平台最近开通试运行，并与北京、内蒙古、吉林、江苏、安徽、河南、湖北、湖南、海南等9个省级平台互联互通，今后参合农民将通过这一平台实现异地就医即时报销。
按照“十二五”医改规划，到2015年我国将全面实现省内异地就医即时报销，初步实现跨省就医即时报销。
二是费用审核难。由于异地就医报销全部由工作人员根据参保人员提供的各类医疗费原始票据及相关资料进行审核审核工作量十分繁重同时全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围以及报销支付标准的规定都有所差异加大了审核的难度。
三是适应政策难。由于参保地与就医地实行的医保政策不同就医地医疗机构不能按照参保地的医保政策提供相应的医保服务不可避免造成医疗费用超出参保地的医保规定范围最终由参保人员负担也加重了参保人员的经济负担。据调查同种疾病异地就医的实际费用往往超出参保地8-10。五是克拉玛依地区在疆外大城市的参保人员其医疗费用人均高出本地近一倍对医保基金造成一定的压力和风险。
一、异地就医的现状及存在问题
1.异地就医的基本概念及产生原因
随着社会经济发展和城市化进程的加快，我国人口流动日益加剧，异地就医的需求不断增长。所谓异地就医，就是指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。
“异地就医”主要分为四种情况。第一类是一次性的异地医疗，包括出差、旅游时的急性病治疗，这种状况的特点是：人数少，时间短，就医地不稳定，偶然性大。所产生的问题是不能及时结算医疗费用。第二类是因为生产经营原因，公司员工患病不能回参保地就医，只能在生产经营地就医，从而形成异地就医，包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地的聘用人员，还有一种情况是整个单位都处在流动状态，如建筑业等职工的就医。这种状况的特点是：人员成建制在外地，在异地就医的时间段取决于工程项目进度，需要三年五载甚至更长，就医地明确且固定，通常就在生产经营地而非有意选择大城市。所产生的问题要么是不能参加医疗保险，要么是要垫付医疗费用。第三类是长期异地安置的退休人员的医疗，包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员，也包括托靠子女无户口迁移的人员。这
种状况的特点是：在异地居住时间较长，对两地就医政策容易进行比较，但对医疗服务的选择没有特殊要求，一切以服从养老为前提。所产生的问题表面上是就医结算不及时、不方便，个人负担重，实质是安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。第四类是患者为了治病去异地就医，这种状况的特点是：对医疗服务的要求较高，哪里能治病就去哪里，就医地的指向较为明确，通常首选是附近医疗条件较好的大城市，越来越多的人选择像上海、北京这类医疗资源集中的特大城市。由于个人花费较大，对垫付和报销的要求也较高。
之所以产生异地就医总体上讲，异地就医行为是客观存在的一种需求，本来很正常。只在与体制、机制、政策、管理等因素叠加后，才有可能转化为社会问题。
（1）
劳动力跨域流动是异地就医的主要原因
根据我国现行医保政策的属地原则，医疗保险实行以县或市为统筹单位，参保人原则上只能在工作地或居住地参保。但随着人口流动的加剧，如本地居住、异地工作；退休后异地安置；进城务工；异地转诊；异地急诊等等，使得其医
疗行为发生在外地，但医保关系却仍在原工作地或居住地，从而引发了异地医保的日益加剧的需求。根据有关资料，目前，我国各统筹地区共有异地居住人员450万人，约占医疗保险参保总人数的3%。其中，异地住院人数约占医保住院总人数的5%，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右。
流动人口数量（百万）25020015010050资料来源：国家统计局，1982年、1990年、2000年和2010年人口普查资料（分别于1985年、1993年、2002年和2012年发布）；1987年、1995年和2005年全国1%人口抽样调查资料（分别于1988年、1997年和2007年发布）；《2011年国民经济与社会发展统计公报》，2012年
流动人口，通常指在某一时间范围、居住地19821987199019952000200520102011发生跨越一定地域界限变动的人。2000年第五次全国人口普查登记了每个人的常住地及其户口登记地，为研究流动人口提供了基础数据。
随着我国改革开放的不断深人，越来越多的人离开户口登记地谋求更好的发展。人们也习惯于把这部分人称作流动人口。中国正经历着大规模人口流动。1982年，流动人口总量仅660万人，但20世纪90年代开始大幅增加。2010年人口普查数据显示，流动人口总量达到2.2亿，占总人口的17%。过去30年间流动人口总量增长和工业化、城镇化进程紧密相连，为中国经济和社会发展带来了机遇，也带来了挑战。2011年，全国人户分离的(居住地和户口登记地所在乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上的)人口为2.71亿，比上年增加977万人；其中，流动人口(人户分离人口中不包括市辖区内人户分离的人口)为2.30亿，比上年增加828万人。同时,当前我国流动人口在流入地生活、就业更加趋于稳定。超过三成的流动人口在流入地居住生活时间超过5年,从事目前工作的平均时间接近4年,全年平均回老家不足2次。流动人口在流入地的平均家庭规模达到2.5人,青少年流动人口和老年
流动人口数量不断增加。在经济社会高速发展的今天，劳动力的大规模流动已成为不可阻挡的历史潮流。
劳动力的流动性，对医保经办的基本要求有两个，一是跟随本人流动，要求医保关系随之转移接续。二是随本人工作地变更，要求在异地就医上给予保障和方便。市场竞争的结果，必然要求打破划地为牢的传统经营模式，特别是那些不能在厂房内完成生产过程的工程项目，工作场地的变更是常有的，而参保地是固定的，属地化的，这就使参保地与就医地不一致的矛盾发生突出。
（2）
限于本地医疗水平的限制，一部分重病人和经本地定点医疗机构长期治疗效果不明显的病人转外就医。
总体上讲，经济发展程度和医疗卫生服务水平的高低应有密切的关系。经济越发达，往往医疗服务水平越高。经济条件是卫生服务发展的基本保证。有了良好的经济条件，不仅能提高卫生事业对人们服务的保证程度，还能提高人们对卫生服务的支付能力，从而取得良好的卫生服务效果。例如北京，作为首都，是我国的经济文化中心，在医疗卫生服务调点有其得天独厚的优势。
而西南部贫穷的地方，在经济发展水平的限制下，其医疗卫生条件也明显的落后于其他地方。医疗卫生条件的不同是异地就医问题更急突出，随着人们生活水平的不断提高，参保者对医疗服务的要求也在不断长进，他们为了保证较难病症的治愈率，享受更高水平的医疗服务，患病特别希望到卫生资源丰富的大城市或自己满意的医疗服务水平高的医疗机构就诊。于是，多数参保患者不行患较重的疾病之后，都要求转入上一级意愿治疗。有关调查显示，41%的被调查这是因为医疗技术原因到较好的医院就医的。各地医疗卫生水平条件的非均等化，就会引起病患的跨区域流动，寻求更好的治疗效果。
（3）
部分职工退休后，会选择异地安置养老或者去异地随儿女一同居住。
我国人口老龄化的加剧已进入老龄化社会。国家统计局2012年抽样调查数据显示，我国65岁及以上人口为10636万人，占全国总人口的比重达到8.1％，比2009年增加了217万人，比重提高了0.2个百分点，而且人口老龄化仍处于加速阶段。据预测，到2l世纪中叶，中国60岁及以上人口比例将从2012年的8.1％增长到
30％，并且在很长一段时期内都会保持高速递增，属于老龄化速度最快的国家之一。人口老龄化会带来一系列的社会问题，而其对异地就医的影响主要有以下两个方面：一方面，人口老龄化造成了老年人增多，老年人无需工作且一般自理能力有限，所以旅游、探亲、投靠子女等现象较多，这样就大大增加了异地安置等现象的产生；另一方面，老年人往往属于疾病高发人群，与年轻人比较，罹患恶性肿瘤等重大疾病的机率更大，老年人的增多大大增加了异地转外就医现象的产生。
2.我国异地就医的现状及存在问题
由于长期在外地居住或者因临时外出患急性病住院及转诊到统筹区以外就医的住院人数约占医保住院总人数的8%，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的21%左右。据统计，2012年全国异地住院医疗费用约为210亿元左右，其均次医疗费用也普遍高于在统筹区内就医的费用。其中，常驻外地人员的均次住院费用更是比统筹区高出近40%，5倍多。目前，全国各统筹地区共有异地居住人员约450万人，约占到医疗保险参保总人数的3%。其中，90%。异地居住人
员中约有45%在本省内居住，55%在省外居住。
但对于这些异地就医的人员来说，要想获得异地医保，却并不容易，突出表现在以下几个方面：
（1）医疗保险卡异地不能使用。随着人们物质生活水平的提高，以及城镇化和老龄化进程的加快，异地就医和买药需求加剧，人们希望医保卡能够全国通用，但现行医保卡的使用限制条件很多，不能跨地区使用，甚至同一个省里的不同地区也不能通用，因此媒体常把医疗保险卡形象地称为“地方粮票”，病人患病之后，只能在本统筹地区使用医保卡，在外地则不能使用。这是当前医保卡使用的最大瓶颈。这对患者来讲，经济压力是非常大的，即使部分患者可以在事后回原统筹地区报销，但必须先垫付全部医疗费用，使得医保卡不能成为人民的救命卡，再加上异地报销也困难重重，更何况还有大部分患者不能享受到异地报销的待遇
（2）医疗费用异地报销困难。为了满足异地医保的需要，各地先后采取了不同的变通措施，允许异地就医后，由原统筹地区的医疗保险机构给予报销。但总的来说，异地医疗费用的报
销十分困难。首先，异地医疗费用报销的程序复杂。一般而言，异地就医需要先申请，经批准后方可享受报销。报销时，很多地区除了要求患者必须提供常规的医疗费用开支明细清单和发票、出院或诊断证明外，还要求其提供复式处方、检查单、医院有关部门盖章的病例等各式各样的材料，很多人往往因为缺乏一两张材料无法按时报销。有些地区还规定异地就医当年发生的住院费和门诊费用应在当年内结算，不得在下一年度结算，这也加大了异地就医人员报销的难度。其次，异地医疗报销范围狭窄。异地就医人员必须选择在定点的医院就医，否则费用不能报销，这本身就限制了报销范围。即使是在定点医院，也还存在限制。异地就医时，使用的药品、检查、治疗项目、床位标准必须符合当地的基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录的有关规定，不在其目录范围内的也不予以报销。由于各个定点医院的收费水平不一，服务水平不一，基本药品目录不一，也导致医疗费用异地报销困难。数据显示，62%不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。
（3）医疗保险关系转移续接困难。目前，我国医疗保险关系跨地区、跨制度转移续接还处于起始阶段。目前大部分地区出台的政策是针对个人账户部分，可以较灵活地进行转移续接；但统筹账户部分异地转移至今没有详细的政策，即使部分地区允许退休人员将医疗保险中的统筹部分转至居住地，要求也十分严格，手续繁琐。医疗保险关系转移续接困难，已经成为制约人口流动的十分重要的因素。
（4）医院监管难，异地就医人员的合法权益易受到损害。在统筹地区，定点医院要与医保机构签定服务协议，接受医保机构的管理、监督和检查，一定程度上约束了医疗机构的不合理医疗行为，从而也保护了参保人的合法权益。但参保人异地就医就存在监管盲区，更加容易受到权益损害。参保人员在异地就医常被当地医疗机构视作为自费病人。由于缺乏对医疗行为的监管过度医疗行为易使参保人员受到损害增加其经济负担。
（5）报销费用结算方式单一，患者垫付经济压力大
异地就医人员垫付费用高、报销周期长因为医疗机构和医保经办机构不具有结算医疗费用
的权力，所以医保参保人在异地就医的时候必须首先全额垫付医疗费用，然后由单位或个人回参保地医保经办机构报销，从而导致了异地就医过程中存在着垫付金额高、报销周期长、手续繁琐等问题。据显示，因为异地工作原因而进行异地就医的人群当中，有76.6%被调查者是按垫付报销型办理的。个人先垫付将给患者带来沉重的经济负担，也不尽合理。
（6）就医监管难度大，骗保行为时有发生，核实查处难。异地就医中，参保地已报警板机构无法对参保人员就医行为进行舰船，很难对异地医院、药店、异地就医人员进行监管，进而无法对医患双方进行制约，部分异地就与人员采用冒名顶替、弄虚作假等手段购买伪造医疗费票据以及串通异地医疗机构医务人员伪造病史资料，或者挂名住院、串换病种，借机虚报医疗费用、骗取医保基金，无疑将会对基本医疗保险基金的安全运行造成潜在的威胁，增加医保机构的负担，最终也将损害参保人的切身利益。
三、解决异地就医障碍的对策分析
1国外解决异地就医障碍的经验
加拿大:加拿大实行全民免费医疗体制"政府直接举办医疗保险事业,公民纳税,政府收税后拨款给公立医院,医院直接向公民提供免费服务"加拿大公民和移民可以在任何一个地区,去任何一个医院治疗"在加拿大,可以在异地看病,居民如果需从一个省迁往另一个省,申请当地的健康保险卡便可护无需再回到原住处。
德国:德国是世界上第一个实行强制性社会医疗保险制度的国家"其医疗保险基金实行社统筹。互助共济,主要由雇主和雇员缴纳,政府酌情补贴"德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成"对符合条件参加法定医疗保险的雇员,其家庭成员(包括未成年子女)可一起享受医疗保险的各种待遇"参保人无论在乡村
还是城市,均可就近就医,享受到基本同质的医疗服务"。
美国:美国是所有发达国家中惟一没有实行全民医保的国家"和美国经济制度一样,美国的医疗体制也是以高度市场化为主要特征的"参保人生病,由医疗保险组织为病人指定医生和医院"。病人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病,还能享受一定的优惠"美国参保者就医一般要先到由保险公司指定的家庭医生(即全科医生)那里,如果家庭医生不能治疗,才会将病人转到与保险公司相关联的医院"12006年，欧盟公民中大约有4亿人次流动于欧洲其他国家。在意大利和卢森堡，平均每因国内无相应服务申请到国外接受治疗的就超过10000人次。欧盟组织对跨国就医管理服务发挥着积极的协调和促进作用，取得了较好成效。
1.
共同框架下制定开放协调机制，促进不同医疗保险系统之间的协作
欧盟委员会建立了一个欧盟层面的跨国就医的共同框架，该框架主要包括以下几方面：确定欧盟层面所有卫生系统间的共同原则，以及医疗保
健的标准；明确跨国医疗保险的详尽框架；确定患者跨国就医的权利和设定限制；成员国间在医疗保险领域的合作，包括检查和处方的互相认同、数据收集、服务信息的自由传递、医疗质量和安全标准等。
2.
制定欧盟统一的医疗服务接续和医保关系可携带的有关政策
欧盟早在30多年前就开始针对成员国之间的社会保障协调问题制定专门法令，并多次进行调整与扩充，主要内容有：
(1)．医疗服务连续性。最高层面政策规定医疗保险关系的“国民待遇原则”和“工作地原则”，医疗保险相关法令则明确规定欧盟公民在不同医疗机构和医生间就诊的连续性。《欧共体1408/71号条例》规定：只要欧洲公民（可能是来自其他成员国的移民）加入了某成员国的社会保障计划，那么该国社会保险经办机构就应当赋予他与本国国民同等的权利与义务。（2)．医疗保险关系可携带。欧盟在跨国就医医疗保险协调上适用累计的原则。流入地的医疗保险经办机构必须考虑这个人在流出地的相关“纪录”，采取“累计”方式。这保证了人员流动时医疗保险资
格和权利的连续性。
（3）．报销原则。法令规定跨国就医人员享受不高于在流出地就诊的补偿待遇的原则。法令赋予了欧盟公民在其他成员国获得与本国居民同等医疗服务的权利。跨国就医人员有权利获得不超过流出地的报销额度，并且需要承担额外的医疗费用带来的负担加重的风险。
（4）．使用统一表格和医疗保险卡。
欧盟组织中推广标准化E系列表格（Eforms）和“欧洲医疗保险卡(EHIC)”，统一跨国就医医疗保险信息标准。E表格的作用主要体现在信息获取申请、社保接续、社保记录、待遇证明、应对特殊情况以及费用报销等方面。E表格面向对象包括一般参保者、参保者亲属、雇员的雇佣者以及医疗保险管理机构。
欧洲医疗保险卡可以帮助实现跨国凭卡看病和就地报销。
3.
欧盟层面设立专门的管理和协调机构，协调和监督跨国就医
在跨国就医管理和协调当中，欧盟层面的欧盟委员会、欧洲议会以及欧洲法院等个组织共同发挥作用：（1）．欧盟委员会作为执行机构扮演核心推动者角色，主要负责提出欧盟跨国就医发
展目标以及合作项目建议，例如引入和推进使用欧洲医疗保险卡的提议，制定社会保障相关法律和政策的提议。（2）．社会保障委员会(SocialProtectionCommittee)和经济政策委员会(EconomicPolicyCommittee)提供跨国就医政策咨询服务。（3）．欧洲议会听取和审议欧盟委员会报告执行进度以及制定部分社保法规。（4）．社会保障委员会审核欧盟委员会制定出来的政策，依据多数通过原则，政策通过之后成员国就需要对自己国家的政策作出一定修改。成员国也可以向欧盟委员会推荐政策。（5）．欧洲法院经常受理一些不在欧盟《欧共体1408/71号条例
》（RegulationsEECNo.1408/71）和《欧共体574/72号条例》（RegulationsEECNo.574/72）规定范围内的公民医疗服务方面的特殊案例。这种情形一般是因为欧盟公民认为在欧盟规则下，国内的法律侵犯了他们的权利。
中国是一个人口大国,农村人口占到80%左右,想和加拿大一样,公民纳税,政府收税后拨款直接举办医疗保险事业,并提供免费服务,医疗保险资金的投入
将相当巨大,势必加重政府的财政负担,影响到国家经济的发展"但如果要像美
国一样施行高度市场化的医疗体制也同样存在难度,因为中国的人均经济水平仍
然偏低,不足以与美国相比"德国强制性的医疗保险倒有着值得我国借鉴的地方"例如,一人参保,其家庭成员也可以一起享受医疗保险待遇(只要参保人自愿),且无论在城市还是乡村,都可实现就近就医,无须受到是否是当地参保人员这一
限制条件"中国的基本国情决定着国外的经验不能照搬,要结合自身情况,予以借鉴,同
时积极探索出一条适合本国发展的医疗保险制
度
2我国解决异地就医障碍的破解对策
2.医保管理的分散化体制和碎片化政策是使异地就医问题成为社会问题的制度性原因。异地不异地是以统筹区为划分标准的，统筹地区之间的政策又往往不同。而以县为统筹单位的分散化体制，不可能封闭解决辖区内的所有医疗服务需求，在医疗资源不充分的情况下尤其如此。实现市级统筹后，辖区范围扩大，在辖区内的所有医疗机构都可以便捷地为参保人提供医疗服务，原来跨县治疗被判作异地就医的行为，现在都被视作就地就医。辖区内政策的统一，在提高公平性同时，也必然化解低统筹层次下的部分矛盾，使就医选择更多更方便。如果普遍实现省级统筹，必然大大减少异地就医行为，如果实现全国统筹，到省外就医与省内就医一个样，那就不存在所谓的异地就医。可见，管理体制直接制约异地就医问题的解决。3.患者就医缺乏医保守门人的专业指导是使异地就医问题成为社会问题的机制性原因。目前，医保制度被定位于费用筹集和报销，而不具备医疗服务指导和管理的职能。有时也谈医疗管理，但往往是病人入院后的管理，缺乏对患者入院前的治疗指导和参保人的日常健康指导。参保人患病后，全凭自己的判断去求医，到什么医院、什么科室、甚至包括到什么城市，找什么医生，都由自己去选择。俗话说有病乱投医，治病如此专业化的问题没有医生的指导，其盲目性可以想见。4.城乡和地区间医疗卫生资源布局失衡是使异地就医问题成为社会问题的体制性原因。温总理在今年《政府工作报告》中分析群众反映强烈的问题产生原因时指出，“医疗资源总量不足，分布不均”
。医疗卫生资源布局失衡严重，既有基层卫生资源布局不合理，又有重点医疗机构布局不合理。农村缺医少药，老少边穷地区更如此，就在城市的基层也很突出。居民家门口的社区卫生服务中心有名无实的不少，医疗人才普遍缺乏，尤其全科医生，守门人制度千呼万唤出不来和全科医生严重不足直接有关。患
者得病后，需要找有实力的名医院，不出省很难找到，在西部地区，甚至几个省都没有一所像北京、上海那样高水平的治疗研究中心。只要医疗卫生资源失衡状态不改变，只要高端医院过分集中于少数城市，异地就医问题就不会从根本上缓解。.一刀切的医保待遇政策是使
异地就医问题成为社会问题的政策性原因。医疗保险对患者就医地的限制说到底是因为资金问题。为了统筹基金的收支平衡，参保地经办机构采取限制性政策，抑制不合理
的异地就医行为，这无可非议，以收定支就包含这一层意思。这些限制性政策包括住院门槛费比当地高，报销比例比当地低，最高支付限额也有限制性规定，有的地区还把三个目录纳入其中，要求按参保地规定执行等等。现在的问题在于不分情况一刀切，凡在外地治病统统降低医保待遇，对那些常年在外地工作的员工不公平。对于因为受医疗卫生资源条件约束，确实无法在当地治疗的患者，也不算公平。
6.报销结算难是使异地就医问题成为社会问题的技术性原因。异地就医报销难是普遍性的问题，主要原因在审核难，治疗用药的真实性
不能马上核准。异地就医问题突
出，还在需要单位或患者垫付大量资金。对当地经办机构而言，就医地高度分散，与外地那些医疗机构没有协议，也没有建立正常的结算渠道。这就造成在异地的生产经营
单位和退休异地养老人员，垫付的额度大、时间长。
与此同时，异地就医管理服务也将成为全民医保面临的突出问题。据统计，我国异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%左右在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右，2006年全国异地住院医疗费用达到90亿元“看病难、报销难、负担重”的矛盾在异地就医人群中显得比较突出。
异地就医管理服务不仅是医保制度内部的问题，更是社会层面公共管理和公共服务的问题。
流动人口，通常指在某一时间范围、居住地发生跨越一定地域界限变动的人。2000年第五次全国人口普查登记了每个人的常住地及其户口登记地，为研究流动人口提供了基础数据。
随着我国改革开放的不断深人，越来越多的人离开户口登记地谋求更好的发展。人们也习惯于把这部分人称作流动人口。本资料提到的流动人口，是指人口普查中，扣除市区内人户分离后，现住地与户口登记地跨乡镇街道不一致、而且时间超过半年的人。市区内人户分离，指在同一个市区内居住在某个街道，而户口登记在另一个街道的人。一、全国流动人口已达12107万人
根据2000年人口普查资
料，全国现住地与户口登记地不一致的有14439万人。其中跨省的有4242万。记者6日从国家人口计生委获悉,国家人口计生委日前发布《中国流动人口发展报告2012》。《报告》指出,当前,我国的城镇人口比重超过50%,流动人口规模达到历史新高,流动人口流量、流向、结构和流动人口群体的利益诉求都在发生深刻变化。2011年,我国流动人口总量已接近2.3亿,占全国总人口的17%。
6.6《报告》显示,当前,我国流动人口的平均年龄约为28岁,“80后”新生代农民工已占劳动年龄流动人口的近一半。其中占据主体的新生代农村户籍流动人口,大多数在城市成长,基本不懂农业生产,即使经济形势波动,城市就业形势不好,他们也不大可能返乡务农。
72%的流动人口家庭通过租房居住,尤以租住私房为多。住房条件和子女教育正在成为影响流动人口在城镇稳定生活的重要因素
人民网9月10日电
国家卫计委今日上午召开例行新闻发布会，介绍2013年中国流动人口发展情况及中医药健康管理服务纳入国家基本公共卫生服务项目有关情况。国家卫生计生委流动人口司王谦在通报《中国流动人口发展报告2013》有关情况时介绍称，据国家统计局统计，2012年我国流动人口数量达2.36亿人，相当于每六个人中有一个是流动人口。
王谦介绍说，自2010年起，原国家人口计生委开展全国范围的流动人口动态监测调查，并组织多方专家结合相关数据进行分析，每年发布年度流动人口发展报告。《中国流动人口发展报告2013》基于近年来全国流动人口动态监测调查数据，分析了人口流动迁移的趋势及新生代流动人口的发展特征，提出了以新生代流动人口为重点人群、推进人口城镇化的政策建议。《报告》还分专题对人口流动迁移和城镇化、流动人口的就业收入、社会融合、生育状况等热点问题进行了分析，探讨了相关的政策。
王谦指出，大规模的人口流动迁移是我国工业化、城镇化进程中最显著的人口现象。据国家统计局统计，2012年我国流动人口数量达2.36亿人，相当于每六个人中有一个是流动人口。
从流动人口的总量上看，新生代流动人口已经成为流动人口的主体，流动人口正在经历代际更替。2010年第六次人口普查时，新生代流动人口已经超过流动人口半数，总量达1.18亿。全国流动人口动态监测数据显示，2012年流动人口的平均年龄约为28岁，超过一半的劳动年龄流动人口出生于1980年以后。与上一代相比，新生代流动人口的外出年龄更轻，流动距离更长，流动原因更趋多元，也更青睐大城市。新生代流动人口在20岁之前就已经外出的比例达到75%，在有意愿落户城市的新生代流动人口中超过七成希望落户大城市。
从流动迁移模式上看，家庭化迁移成为人口流动迁移的主体模式，新生代流动人口表现更为突出。调查显示，超过六成的已婚新生代流动人口与全部核心家庭成员在流入地共同居住。但大多数家庭不能一次性完成核心家庭成员的整体迁移，近七成的家庭中，家庭成员为分次流入，夫妻首先流入，再把全部或部分子女接来同住是最常见方式。家庭化迁移使得流动人口在流入地更容易产生归属感，有利于增强其幸福感。制定流动人口相关的政策要适应家庭化流动趋势，满足流动人口家庭而非个人的需求。
异地就医问题的存在由来已久，其原因是医疗服务的享受者和费用支付者不是同一主体，人员参保地和医
[2]在公费、疗费用发生地不是同一地区。劳保医疗时代，其表现形式主要是出差在外人员的急诊、单位派驻外地人员的医疗，以及转往外地的就医。由于以往的公费、劳保医疗是单位管理，因此“异地就医”问题并没有成为一个社会问题。而当前“异地就医”之所以成为了一个群众反映较多的社会问题，主要与在社会主义市场经济体制下人员流动的自由度增大、现代企业经营范围的全国化甚至国际化，以及医疗保险制度的社会化等因素有关，这些因素使“异地就医”形式多样化、内涵复杂化、人群集中化。同时，从另一个角度分析，这一问题的凸显，也正是民生问题得到高度关注、社会民主进步的必然结果。而要妥善地解决这一问题也绝非易事，它涉及到制度和机制的改革与完善。
二、异地就医问题形成的原因
总体上讲，异地就医行为是客观存在的一种需求，本来很正常。只在与体制、机制、政策、管理等因素叠加后，才有可能转化为社会问题。1劳动力跨域流动与医保管理属地化的矛盾是使异地就医问题成为社会问题的直接原因。劳动力的流动性，对医保经办的基本要求有两个，一是跟随本人流动，要求医保关系随
之转移接续。二是随本人工作地变更，要求在异地就医上给予保障和方便。市场竞争的结果，必然要求打破划地为牢的传统经营模式，特别是那些不能在厂房内完成生产过程的工程项目，工作场地的变更是常有的，而参保地是固定的，属地化的，这就使参保地与就医地不一致的矛盾发生突出。
2.医保管理的分散化体制和碎片化政策是使异地就医问题成为社会问题的制度性原因。异地不异地是以统筹区为划分标准的，统筹地区之间的政策又往往不同。而以县为统筹单位的分散化体制，不可能封闭解决辖区内的所有医疗服务需求，在医疗资源不充分的情况下尤其如此。实现市级统筹后，辖区范围扩大，在辖区内的所有医疗机构都可以便捷地为参保人提供医疗服务，原来跨县治疗被判作异地就医的行为，现在都被视作就地就医。辖区内政策的统一，在提高公平性同时，也必然化解低统筹层次下的部分矛盾，使就医选择更多更方便。如果普遍实现省级统筹，必然大大减少异地就医行为，如果实现全国统筹，到省外就医与省内就医一个样，那就不存在所谓的异地就
医。可见，管理体制直接制约异地就医问题的解决。3.患者就医缺乏医保守门人的专业指导是使异地就医问题成为社会问题的机制性原因。目前，医保制度被定位于费用筹集和报销，而不具备医疗服务指导和管理的职能。有时也谈医疗管理，但往往是病人入院后的管理，缺乏对患者入院前的治疗指导和参保人的日常健康指导。参保人患病后，全凭自己的判断去求医，到什么医院、什么科室、甚至包括到什么城市，找什么医生，都由自己去选择。俗话说有病乱投医，治病如此专业化的问题没有医生的指导，其盲目性可以想见。4.城乡和地区间医疗卫生资源布局失衡是使异地就医问题成为社会问题的体制性原因。温总理在今年《政府工作报告》中分析群众反映强烈的问题产生原因时指出，“医疗资源总量不足，分布不均”
。医疗卫生资源布局失衡严重，既有基层卫生资源布局不合理，又有重点医疗机构布局不合理。农村缺医少药，老少边穷地区更如此，就在城市的基层也很突出。居民家门口的社区卫生服务中心有名无实的不少，医疗人才普遍缺乏，尤其全科医生，守门人制度千呼
万唤出不来和全科医生严重不足直接有关。患者得病后，需要找有实力的名医院，不出省很难找到，在西部地区，甚至几个省都没有一所像北京、上海那样高水平的治疗研究中心。只要医疗卫生资源失衡状态不改变，只要高端医院过分集中于少数城市，异地就医问题就不会从根本上缓解。.一刀切的医保待遇政策是使
异地就医问题成为社会问题的政策性原因。医疗保险对患者就医地的限制说到底是因为资金问题。为了统筹基金的收支平衡，参保地经办机构采取限制性政策，抑制不合理
的异地就医行为，这无可非议，以收定支就包含这一层意思。这些限制性政策包括住院门槛费比当地高，报销比例比当地低，最高支付限额也有限制性规定，有的地区还把三个目录纳入其中，要求按参保地规定执行等等。现在的问题在于不分情况一刀切，凡在外地治病统统降低医保待遇，对那些常年在外地工作的员工不公平。对于因为受医疗卫生资源条件约束，确实无法在当地治疗的患者，也不算公平。
6.报销结算难是使异地就医问题成为社会问题的技术性原因。异地就医报销难是普遍性的问题，主要原因在审核难，治疗用药的真实性不能马上核准。异地就医问题突
出，还在需要单位或患者垫付大量资金。对当地经办机构而言，就医地高度分散，与外地那些医疗机构没有协议，也没有建立正常的结算渠道。这就造成在异地的生产经营
单位和退休异地养老人员，垫付的额度大、时间长。
篇三：异地就医运行情况分析
医保管理中异地就医存在问题与策略分析
摘要：在我国经济水平高速发展的过程中，城市和乡村之间人口的变动也越来越明显，异地参加医保的人员越来越多，针对这一现象我国各地区都颁布了相应的治理方式，但是因为我国现阶段推行的属地化管理，到现在都没有制定出完整的、国内统一的异地医保就医管理的办法，没有明确的管理制度和方式，导致在管理异地医保开展中十分困难。
关键词：异地；医保管理；问题和策略
在我国开始推行城镇职工基本医疗保险制度的初期，就一直存在异地医保管理的问题，并且始终是相关单位工作开展的重点以及难点。在我国经济水平高速发展的浪潮中，城乡人口的变动一天比一天大，同时异地就医的现象也越来越多，但由于我国当前医保属于属地管理，因此对异地医保问题没有完整并且统一的管理制度，当前相关单位最主要的任务就是明确目前的异地医保现象，并制定科学有效的方案与对策。
1.
异地就医的基本情况
1.
对异地就医没有明确定义
在医保的范围之内，异地是医保人员在可以参加医保区域的范围之外的其他地区，就医就是医保人员的住院或者治疗行为，而异地就医可以通俗的意思是：医保人员在医保范围之外的区域产生的住院或者治疗活动。异地就医管理的意思是：社会医保相关单位根据有关政策，对异地就医中属于医保管理范畴的活动，具体管理范畴包括异地就医人员的登记管理，治疗活动的监察和管理，产生医疗费用的核对、支付和核查等工作。
[1]
1.
异地就医管理的基本分类
在实际的医保管理活动中，为了便捷简单，相关人员根据参保人员在异地停留的时间将他们分成长期与临时两种，目前有半年与一年两个阶段，在异地停留的时间超过标准范围定为长期，相反为临时。与此同时，还以参保人员异地滞留的目的分为两种，一种是在外地学习工作，另一种是异地定居；如果是因为工作、学习、走亲戚等原因发生的异地临时就医，还有因为治疗需要转到异地医院的两种；因为以上四种异地就医情况各不相同，所以在实际的医保管理中也存在不一样的特性，在实际额待遇支付、管理方法中也会制定相应的制度和措施。
1.
异地就医管理成本较高
在实际的异地医保管理过程中，首先在费用审批方面比较困难，因为我国各地区对于药品清单、治疗目录以及服务设备等等与医保报销的标准存在一定的不同，从而提升了审批的困难程度；其次是在异地调查不容易开展。因为参与报销的人员是在外地治疗的，统筹区域需要对人员进行核验，通过发出信件与去到实际地区进行调差，并且核查的时间、效果以及成本等都远远不及本区域的。
二、异地就医存在的问题
（一）存在问题分析
在实际的异地就医的管理中，不同区域对此问题的管理方式也不一样，虽然各地区的法律和政策都是以《国务院44号文件》为基础，开展的医保制度改革，但由于在落实的过程中，每个地区经济水平发展存在一定的差异，在政策上存在较大的区别，所以在具体实行医保政策的时候还是有非常大的差别。例如在医保报销的比例、待遇标准等不同，最为主要的是不同地区的报销药品、治疗病例、服务设备三个最为主要的项目的不同，对医保异地就医的管理起到了至关重要的作用，在现阶段的属地化管理中，管理政策把参加医疗保险人员的医保证明都绑[2]
定在参保当地，致使在异地就医管理中，参保地区和异地政策对接不上，两地之间无法实现政策互动。
（二）主要技术障碍
即使各地区已经分批次设立了完善的医保信息数据管理体系，个人账户、基金财务、定点医疗机构等管理工作都可以实现网络化，但是跟异地就医有关的数据信息服务制度，例如信息披露、共享机制等制度还有所欠缺，各地区的信息管理体系都各自独立运行，导致了异地医保报销的难度大幅度提升。
（三）适应政策难
因为患者的参保地和异地就医实施的政策有差异，患者就医的统筹单位不可以根据患者参保地的医保政策给予相应的服务，在这一过程中，会出现医疗资金远远大于参保地的标准范围，最后费用由患者独自承担，无疑加重了患者的治疗负担。根据我国当前现状显示，同一类疾病在异地就医的实际费用远远大于参保低百分之八到百分之十。
（三）骗保行为严重
因为当前我国各统筹单位相对异地就医的现象还没有实施有效的管理手段，导致参保人员的欺诈、骗保的现象非常严重，并且越来越多，虚假报销大额的治疗费用、在治疗收据上造假、冒名顶替等一系列违法想象经常出现，很多人用一个人的医保看病的情况已经非常普遍，更过分的医生和患者联合起来骗保。在2006年的上海市中，仅仅在本市就发生了三十多起骗保行为，调查过程中牵涉十多个地区，调查结果显示基本都有骗保的现象。在这些案件中，还有一起是由家庭大部分人员组成的，跟外地医院的医生联合起来，开具假的医院收据和病例，其性质已经形成了重大骗保案件，在这起案件中涉嫌的金额高达十几万元，该案的犯罪人员已经被相关单位处罚了。还有四川地区在同年也检查出了三十七名走错误程序参保的人员，涉嫌金额十六点五万元，同样牵涉到十几个统筹单位。虽然从整体数量上比较异地骗保的现象还比较少，违法犯罪的还属于个别案例，但是，这种现象产生的社会影响远远超过定点医院的违法违规行为，最终导致的结[3]
果就会影响参保人员触犯道德以及法律底线，而医保报销的金额通常也不太好找回。
三、异地就医的策略分析
（一）适度提高统筹层次
在实际的实行过程中，社保保障局需要设立省内统筹、省外协管的原则、标准和协管的管理制度，引导和帮助给地区的省级医保的相关单位建设异地就医的管理措施。通常情况下，同省之内的经济水平以及医保政策区别是不大的，满足落实省级统筹的要求。省外协管主要工作内容是在社会保障机构的引导、帮助下，设立省级医保相关单位之间的互相配合、沟通交流，在具体的管理活动中，建立专门的异地就医管理部门，使异地就医的管理与联网结算形成完整的体系，把调节中央和各省、地方个机构之间的政策作为主要工作内容，与此同时负责全国区域内异地就医的基础措施与一直的信息以及技术标准，从而落实措施和制度之间的顺利连接与转变，为联网结算的顺利开展做好充足的准备。参与医保的人员能够托付给异地的办理机构进行检测管理，进而使异地就医管理与联网结算形成完整的体系，设立委托以及互信制度和机构，防止在管理的过程中出现监管失误。在建立完整的异地就医管理制度的同时，要注意严格规范转院审核、住院报销以及异地定点等制度。真正落实省、市、区、县的医保制度的统一建设信息系统、统一操作平台、统一数据体系、统一结算平台，在初期阶段实现统一省份内参加医保的人员，可以根据实际情况安排自主转院，到指定合适的医院进行治疗并且结算医保报销。
（二）完善报销政策
在具体的报销活动中，需要制定完整的医保异地报销平台，从而使报销变的简单轻松，建立合作的平台，通过省级医保机构进行一致的监管。全国各地的医保医院，可以将本院接受的异地参保人员的档案通过互联网上传到参保人员所在的区域平台，同时把报销的钱直接转到参保人员治疗的医院，通过这样的方式落实异地就医的保险报销问题，有效改善了参保人员来回跑的现象，并且让异地就医和报销流程变的简单容易，真正落实的及时报销，较大程度的减轻了患者先垫
付治疗费用的经济压力，科学有效的解决了患者异地就医报销困难、时间长等系列困扰，让异地就医的患者在医保报销上变得简单方便。网络化的平台在通过核验、认证、信息交换、费用结算等过程中，完成了异地就医人工操作的不足，有效避免了骗保事件的出现，提高了医保管理效率，减少了管理资金成本。
（三）完善异地就医托管的各项配套措施
为了顺应以后异地就医管理的要求，各省区需要结合自身的具体条件与管理制定相应的制度，将现阶段的管理模式和方法进行完善：（1）改变并完善报销支付方式。由参保人员的所在地提供银行账户将报销的自己直接转到患者所在异地医院的账户中，让患者在异地可以直接收到报销款项。（2）制定异地就医人员资料传递的便捷方式，让患者所在的异地区域与患者医保所在地区的资料能够顺利交换。（3）设定完整统一的异地就医人员信息平台，方便统筹单位之间对异地就医人员的资料管理和共享。（4）设立统筹单位异地患者资金的调查措施，确定统筹单位之间的协查方式、协查范围和协查结果的回授。（5）异地管理资金的补偿方式，结和各统筹单位的经济水平，商量最终提供给异地就医相关管理部门的活动补偿。
四、结束语
在具体的异地就医管理中设计的范围非常广，在我国经济水平的高速发展中，也推动了医疗水平的进步，异地就医还会出现新的问题，这就需要有关部门不断的创新和完善相关的制度，这也是相关单位需要长期面临和探索的内容。.
参考文献：
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[4]
[4]孙梅.医疗保险异地就医即时结算存在的问题与应对措施探析[J].商讯,2019,No.184(30):187-187.
篇四：异地就医运行情况分析
银川市跨省异地就医结算的运行分析研究
银川市医疗保障服务中心
宁夏银川
75000摘要：异地就医直接结算服务，是党中央、国务院的部署，是“放管服”改革的一项重要内容。当前我国有1.25亿跨省流动人口，每年异地就医超过1亿人次，异地就医费用的报销牵动着千家万户，跨省异地就医直接结算是更好保障患者就医权、健康权的重要措施，也是习近平总书记二十大报告中的增进民生福祉，提高人民生活品质的写照。跨省异地就医直接结算一方面解决了参保人员异地就医垫资压力大，往返奔波累，报销周期长，个人负担重的问题；另一方面在提高老年人异地居住养老质量、促进医疗资源全国优化配置、引导合理有序就医等社会层面起到了积极的作用。持续推进跨省异地就医直接结算政策是完善医疗保障制度，更好保障群众就医权、健康权，解决人民群众“急难愁盼”问题的重要举措，是彰显人性化、体现科学化的好政策。
为保障有异地就医需求的参保人员享受直接结算的便利，银川市制作异地备案、就医宣传资料，下社区、进参保单位、到火车站等人流集中地区全方位、多角度开展异地就医结算政策宣传，大力推广异地就医备案线上操作的培训与宣传等经办服务。为深入了解银川市参保职工跨省异地就医结算情况，通过统计近五年银川市职工异地就医人次与直接结算人次等数据，客观分析银川市职工异地就医结算工作的进展及成效，结合工作实际和参保职工的异地就医体验，对银川市异地就医结算工作提出较有针对性和可行性的优化建议，以期为进一步提升我市医疗保障服务水平提供工作思路。现将五年数据做如下分析：
一、近五年异地就医基本情况
2017年2月银川市完成了跨省异地就医直接结算的系统改造工作并成功结算，标志着我市跨省异地就医直接结算的序幕的拉开，经过不断的与各省、市之间接
口的改造、系统的测试，目前已经实现了与全国医疗机构、零售药店联网直接结算，医疗机构覆盖面上至三甲医院，下至乡镇卫生院全部具备联网直接结算条件，群众可随心选择、就近就医结算。直接结算医疗类别进一步扩宽，一是由单一的住院医疗费用扩大至普通门诊费用，二是高血压、糖尿病、恶性肿瘤、肾衰竭、器官移植五种门诊慢特病的直接结算已经纳入直接结算试点，异地备案人员患有以上五种慢特病的，可以实现门诊就医直接报销政策。
2017年数据不完整且属跨省异地住院直接结算首年，数据无代表性和可比性，此次分析数据为2018年——2022年1-9月数据。
（一）异地住院结算人次
异地住院结算总人次包括在就医地医疗机构直接结算人次和在参保地经办机构手工报销人次。按照是否异地备及备案类型分析住院结算人次：
表1.银川市职工跨省异地住院结算备案情况统计表
异地居住备年度
类别
异地住院结算总人次
案人员
转诊备案人员
未备案人员
住院人次
占总人次百分比
住院人次
占总人次百分比
住院人次
占总人次百分比
2018年
56651640%
79.72890%
15.725%
4.602019年
74241573%
13830%
18.661%
8.402020年
6472.61118.9528.52025040%
750%
%
2021年
78856150%
70.592170%
22.7453%
6.802022年1-9月
7413730%
45.543360%
49.139%
5.40表注：住院类别中异地居住备案人员指异地安置、异地长期居住、常驻异地工作三类备案人员的总和。
（二）异地就医门诊和住院结算情况
我市医疗保险待遇政策异地备案人员可以享受门诊慢特病费用报销及住院医疗费用报销。2018年到2021年，我市只开通了住院医疗费用跨省直接结算功能，跨省异地门诊慢特病直接结算尚未开展，异地门诊慢特病就医全部需要手工结算。2022年我市成为全国五种门诊慢特病试点城市，但由于试点病种及全国试点医院数量有限，制约了参保人员直接结算，截止到2022年9月，银川市职工门诊慢特病异地联网直接结算3人次，结算率较低。
表2.银川市职工异地就医住院和门诊慢特病结算情况比对表
异地住年度
类别
院结算总人次
异地住院
异地门诊慢特病
占结总人算人次
结占总算人次
次百分比
人次百分比
2018年
67665684.85%
01215%
15.12019年
97827482.72%
5518%
17.22020年
328026274.48%
12522%
25.52021年
1024587876.98%
3522%
23.02022年1-9月
1216517460.98%
7442%
39.0二、异地就医结算现状分析
（一）取得的成效
1.异地备案渠道更加畅通
自2017年开展异地就医工作以来，银川市积极开展多渠道备案服务，线下线上两不误。除线下备案外，通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小
程序、国务院客户端小程序等线上备案渠道轻松实现“掌上办”、“网上办”。线上备案率在50%以上，让更多的群众感受到了掌上办的方便与快捷，线上备案率达不到100%的主要原因是异地备案人员多为老年人或患重病人员，选择线下备案主要是备案时有一些具体就医报销政策需要详细咨询，以便掌握医保相关政策，避免因长时间在异地居住不了解医保政策影响待遇。
2.异地就医直接结算医疗机构基本全覆盖
目前，已实现全国异地就医跨省结算区域全覆盖，所有医疗机构都已与国家医保平台联通，实现住院费用直接结算、门诊使用医保个人账户直接结算、部分医疗机构实现五种门诊慢特病直接结算；各地定点零售药店等进行异地医保个人账户的使用，极大满足了参保人员异地就医购药的需求。
3.异地直接结算率持续提高
在全国统一的医保信息平台支撑下，异地住院直接结算率逐年增长，我市已完成近2万人次的异地就医联网结算业务，极大的方便了参保人员。
4.参保人员满意度进一步提高
精简办事材料、规范办事流程、拓宽办理渠道…银川医保通过多种措施为参保人员提供更加便捷的服务；通过官方媒体、微博、微信等方式积极向广大参保人员进行政策宣传、答疑和办事引导，向参保人员提供更贴心、更周到的服务。参保人员通过服务大厅和政务服务“一网通办”平台对医保经办服务进行评价，好评率达100%。银川市为异地就医人员专门还开通了银川医保小助手微信服务，通过小助手服务更高效受理、答复参保人员咨询，主动为老年参保群众在线核对办事材料是否齐全，及时对接业务材料邮寄后的物流信息等，积极宣传医保相关政策，工作人员轮流执勤，让小小的微信弹窗成为延伸的服务窗口。
（二）存在的问题
1.直接结算率未达到预期目标。一是未备案人员异地就医不能直接接结算，仍需持相关就医资料至参保地经办机构手工报销；二是参保人员办理了异地备案但也不是全部直接结算，因异地就医医疗机构未正确引导患者进行异地就医结算及信息网络出现问题等原因，部分患者异地备案后仍然无法直接结算。由此导致即使在异地就医结算率逐年增长的情况下，手工报销人次同时也在上涨，给参保人员和经办机构工作人员都带来了很大的压力。
2.门诊慢特病尚未实现全部病种异地直接结算。已实现异地直接结算的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗五种慢特病，因各地政策差别大、结算标准不统一等原因，各医疗机构从就医登记到结算无统一操作标准，导致跨省直接结算率低，影响了参保人员的异地就医体验感和获得感。
3.因手工报销使用参保地“三项目录”，而异地直接结算使用就医地的“三项目录”。参保地和就医地“三项目录”不一致，导致手工报销与直接联网结算待遇差较大，参保群众对此负面反映较多。
（三）产生问题原因分析
根据业务经办实际与异地就医人员的结算体验，分析存在问题的主要原因有:
1.异地就医结算平台不稳定。因异地就医直接结算需要参保地、就医地、国家信息平台同时通畅的情况下才能实现直接结算，部分异地备案人员异地就医后办理结算手续时因系统、网络等原因不能直接结算。
2.备案人员范围有限。异地备案只限异地安置、异地长期居住、常驻异地工作及转诊转院人员具备办理条件。参保人员自主选择跨省就医、不符合异地就医备案条件等原因未办理备案手续，跨省就医后需至参保地经办机构手工报销。
3.病种、医疗机构覆盖不全。门诊慢特病异地直接结算病种及联网结算医疗机构覆盖不全面，不足以满足参保人员异地就医需求。
三、异地就医结算未来对策建议
根据以上分析结果，为进一步提高异地就医直接结算率、提升医疗保障质效，使参保人员得到更高水平的医疗保障和更加便捷的异地就医服务，建议进行以下几方面的优化：
（一）加快推进增加门诊慢特病异地直接结算病种及跨省联网定点医疗机构的进程
一是逐步扩大门诊慢特病直接结算病种，在跨省直接结算五种门诊慢特病的基础上，将群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病病种逐步纳入跨省直接结算范围；二是不断增加门诊慢特病跨省联网定点医疗机构数量，以满足参保人员异地就医结算需求。
（二）加强宣传异地就医政策和办理流程
继续加大宣传力度，采用群众喜闻乐见的形式做好政策宣传解读。充分利用12345政务服务电话、官方网站、公共服务APP、新闻媒体等多种渠道宣传异地就医政策，及时回应群众关切的热点问题。
（三）提升医保系统信息化支撑力度
完善医疗保障信息平台化运维管理，优化系统性能，提高数据质量，提升异地就医结算能力，避免出现异地备案人员因网络、系统问题不能直接结算的情况，持续提升人民群众异地就医结算的体验感。
（四）扩大备案人员范围。
目前异地备案只是异地安置、异地长期居住、因公常驻异地、转诊转院才可以备案，才可以直接结算，而实际中近40%的异地就医人员属自行前往或探亲期间等有病但又达不到备案条件，只能垫付到参保地经办机构报销。下一步将因短期外出工作、旅游等原因发生异地住院及异地住院分娩等人员纳入备案范围，通过合理设置备案有效期限，实现异地就医直接结算。为避免基金流失，通过实行差异化报销比例降低人员随性外出住院。
（五）手工结算申请线上办理
通过信息平台实现参保人员参保人员因故无法直接结算的医疗费用线上申请报销，无需到经办机构递交资料。就医地医疗机构将为直接结算的费用信息如主要诊断、医疗费用明细等信息及时上传至国家医疗保障信息平台，参保地通过参保人员的发票号在国家平台调取相应报销所需要资料，开展手工报销线上办理，实现业务协同联动。
跨省异地就医直接结算是造福广大参保群众的一项工作，广大群众跨省异地就医更方便、更快捷。充分体现了党中央、国务院坚持“以人民为中心”的执政理念，高度重视改善民生。因此，应锲而不舍的坚决推进，逐步扩大结算医疗类别，实时将新增协议医疗机构、零售药店纳入跨省直接结算定点医药机构范围，要找准跨省异地就医结算的难点、堵点问题，有针对性的突破解决，不断提高跨省异地就医直接结算服务质量和效率，同时加强就医地医疗机构的监管，确保医保基金安全，促进全民医保更加公平和高质量可持续发展。
1/
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篇五：异地就医运行情况分析
医保调研报告(多篇)医保局异地就医结算工作运行情况调研报告
医保调研报告（共多篇）
俗话说“身体是革命的本钱”。只有身体强健了，才能去服务于社会，奉献于社会。国家坚持“以人为本”的治国方针，更加重视塑造人民的强健体魄，以更好的实现中华民族的伟大复兴。
为了让人民群众获得基本的医疗服务，国家要坚持公共医疗卫生的公益性质，加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，完善公共卫生和医疗服务体系，抓紧医药卫生体制改革。国家不仅将全民医疗保障作为一项社会福利，更是作为一项制度确立下来，切实使人们的健康有了保障。
关键字：医疗保险额度、医疗保险范围、群众反映
正文：
一、近年来家乡医疗保险的发展情况
从前，医院公益性质淡化，使老百姓抵触心理增强。在人们的中间形成一种印象：进了医院，就等于被剥削了。老百姓拿出血汗钱支付昂贵的医药费，而治疗的效果一旦不如人意的时候，医疗纠纷就在所难免。然而另一方面，由于市场经济发展的关系，有一些医护人员渐渐从以前人们心目中救死扶伤的“白衣天使”
变成今天许多人眼中的“贪财奴”。种种原因，使得老百姓看病难，看病贵。
可医疗体制改革的进行，使局面有了很大的改善。国务院批《关于发展城市社会卫生服务的指导意见》，要求把发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革的重要环节，加大投入，改革机制。对于特别困难的人员，可适当提高补助标准。而在农村，将建立新型的农村合作医疗制度，重建县乡村三级农村医疗卫生服务体系和网络。在城区一家社区卫生站里，正在输液的刘大妈说：“到这里输液比到大医院便宜方便。”发展社区卫生服务使百姓小病不出社区，是缓解百姓看病难，看病贵的切入点。国家需继续加快发展社区卫生服务，进一步缓解百姓看病难。
“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。医药费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。由于医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方，多做检查”的激励机制。最普通的是”医药合谋“，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般销售品不同，消费者在药品销售方面缺乏选择的能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。按照医疗体制改革的要求，将彻底实行医药分开。发展改革委三次按药品用途出台调价措施。这些措施使人们切实体会到了国家对人们身体健康的重视。老百姓能够花最少的钱去治好自己的病。看病再也不用花冤枉钱。
目前医疗保险的报销额度是对于门槛费用，根据医院等级而
定，等级越高，门坎费用就高。医疗保险报销，需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。其手续包括：本人身份证，医保卡，原始发票，用药清单，病历本等其它材料。医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，a类药品可以享受全报，c类就需要全部自负费用，而b类报80%，自负20%的比例。某人用掉医药费总计9000元，而报销公式是这样的：（9000-500《起付线》-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。另外需要到指定医疗机构就，这点很重要。最好在购买地就医，并不支持异地就医的，因此就医前征得当地医疗管理机构批准很是必要。以下几种情况不属于医疗保险的范围：
1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《镇江市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用；
2、工伤、职业病；
3、女工生育；
4、流氓斗殴；
