篇一：定点医疗机构医疗保障基金使用内部管理制度
医保基金使用管理制度
1.
医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法，安全，公开，便民的原则。
2.
抓好医保政策的宣传培训是做好医保基金管理和政策执行的前提，医务人员是医保政策落实和费用控制的关键环节，对医务人员进行医保政策培训是医院医保基金管理的重要内容。
3.
严格执行医保政策管理规定，规范合理地运用医保基金，保障医保服务合理规范。
4.
医院在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保障支付方式，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
5.
定点医院执行实名就医，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院、不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
6.
医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3天，慢性病7天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种。住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带
与本次住院病情无关的药品。确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。
7.
按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
8.
定点医疗机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
9.
医院
必须把医疗质量放在首位，把质量的管理纳入各项工作中，增强医疗风险意识。
10.
建立健全医疗质量保证体系，加强对全体医务人员的质量管理教育，制订质量管理目标、指标、计划、措施、进行效果评价。
11.
建立医疗保障基金使用内部管理制度，建立健全考核评价体系。组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
12.
除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金
支付范围以外的医疗服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
13.
医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
14.
根据各类管理人员的工作职能、工作内容、工作强度核定绩效分配，每月考核一次，考核合格者如数发放。
篇二：定点医疗机构医疗保障基金使用内部管理制度
定点医疗机构医保管理制度
医保管理制度是指对定点医疗机构开展医保业务的一系列管理规定和措施。通过建立和完善医保管理制度，可以规范定点医疗机构的医保业务行为，确保医疗服务质量，维护医保基金的使用效益和可持续发展。下面就定点医疗机构医保管理制度的相关内容进行详细介绍。
一、医保定点管理制度的概述
医保定点管理制度是为了实现医保基金使用的节约有效以及保障参保人权益而制定的一系列管理制度。管理制度内容包括标准定点、审批程序、医疗费用限额和支付方式等。同时，医保定点管理制度还需要遵守国家有关涉及医疗服务管理的法律法规。
医保定点管理制度的目标是保护参保人的合法权益，确保医保资金的使用效益。通过规范医保定点机构的行为，减少医疗服务过度消费和滥用医疗资源的现象，提高医保基金使用效益。同时，医保定点管理制度也可以加强医保定点机构的内部管理，提高医疗服务质量，增强参保人的就医信心。
二、医保定点管理制度的主要内容
（一）定点机构申请和审批制度
医保定点管理制度首先需要明确参保人所在地的医疗机构定点管理情况。参保人可以选择定点医疗机构就诊，也可以自费选择非定点医疗机构就诊。定点医疗机构的申请和审批程序要符合统一、公开、透明的原则，确保医保定点机构的合理性和公正性。
（二）医疗费用支付方式
医保定点管理制度需要明确医疗费用支付方式，即通过定点医疗机构向参保人支付医疗费用。支付方式主要为两种：一是直接结算，即定点医疗机构向医保经办机构结算医疗费用；二是个人先垫付，参保人在定点医疗机构就诊后，先支付医疗费用，然后向医保经办机构申请报销。
（三）医疗费用限额管理
为了控制医疗费用的过度增长，医保定点管理制度需要对医疗费用进行限额管理。医院部门应根据各地区的经济水平，制定相应的医疗费用限额标准，并严格执行。参保人在定点医疗机构就诊时，医疗费用不能超过限额标准，超出部分由患者自费支付。
三、医保定点管理制度的推行和实施
（一）建立医保定点管理制度框架
医保定点管理制度的推行和实施需要建立相应的管理制度框架。该框架由有关政府部门、医保经办机构、医疗机构和参保人等相关机构和个人组成。在框架内，各方应明确各自的权责和义务，共同推动医保定点管理制度的落实。
（二）加强医保定点机构的内部管理
医保定点管理制度的推行和实施需要加强医保定点机构的内部管理。定点机构应建立完善的内部管理制度，包括医疗服务质量评价、医疗费用审计、医疗服务合理性审查等。同时，定点机构还要建立和完善医疗服务质量监管机制，确保医疗服务质量和安全。
（三）加强医保定点机构的监督和评估
医保定点管理制度的推行和实施需要加强医保定点机构的监督和评估。监督机构可以通过定期检查、不定期抽查、投诉处理等方式，对定点机构的医疗服务质量、费用合理性、参保人满意度等进行评估。同时，通过采用经济奖惩措施，激励定点机构提供高质量的医疗服务。
四、医保定点管理制度的功能和意义
（一）保护参保人的合法权益
医保定点管理制度可以规范定点医疗机构的医保业务行为，保护参保人的合法权益。通过建立和完善医保定点管理制度，可以避免医疗服务机构的滥用和浪费，确保参保人享受到合理的医疗服务。
（二）提高医保基金使用效益
医保定点管理制度可以减少医疗服务的过度消耗和滥用，提高医保基金使用效益。通过制定医疗费用限额管理制度，限制医疗费用的增长，使医保基金能够得到有效的利用，达到节约和提高效益的目的。
（三）提高医疗服务质量
医保定点管理制度可以通过加强对医疗服务质量的监督和评估，提高医疗服务质量。通过建立医疗服务质量评价、医疗费用审计等制度，规范医疗服务行为，提高医疗服务的规范性和科学性，提高参保人的就医信心。
总结起来，医保定点管理制度是为了保障参保人权益、提高医保基金使用效益和提高医疗服务质量而制定的一系列管理制度。通过建立和完善医保定点管理制度，可以规范定点医疗机构的医保业务行为，提高医疗服务质量，维护医保基金的使用效益和可持续发展。同时，医保定点管理制度还需要加强监督和评估，确保制度的有效实施。
篇三：定点医疗机构医疗保障基金使用内部管理制度篇四：定点医疗机构医疗保障基金使用内部管理制度
定点医疗机构医保管理制度
一、制度背景
医保制度是我国社会保障体系的重要组成部分，在保障人民身体健康、提高社会福利水平方面发挥了重要作用。随着医疗资源不断增加和人民健康意识的提高，医保制度的管理也越来越重要。
定点医疗机构承担着医保基金的重要责任，必须建立科学的医保管理制度，加强医保资金的监管，保证医保基金的安全和公正使用。因此，定点医疗机构医保管理制度的建立和完善具有重要意义。
二、制度目的本制度主要是为了规范定点医疗机构在医保基金使用方面的行为，明确定点医疗机构与医保管理机构之间的权责关系，保护医保基金的安全和公正使用，提高医疗服务质量和效益。
三、制度内容
1.定点机构医保管理的法规依据
定点机构必须要知道在医保管理中所遵循的法律、法规、制度和规章等，具体如下：
（1）《医疗保险条例》；
（2）《医疗保险定点医疗机构管理办法》；
（3）《医疗保险基金管理办法》；
（4）《医疗保险统筹基金收入支出管理办法》；
（5）《医疗保险地方实施办法》。
2.定点机构医保管理工作
（1）定点机构必须通过医保管理机构办理定点手续，严格按照规定将所有的基金收入和支出都纳入管理之中。
（2）定点机构必须落实基金使用的审批制度，确保医疗费用的实际发生符合相关规定，并要求医务人员严格按照规定统一核算、及时报销、做好发票管理。
（3）定点机构须建立健全医保资金管理制度，保证医保基金使用的科学管理。
（4）定点机构须建立健全医保资金核算制度，保证基金的安全和公正使用。
（5）定点机构须按照规定定期向医保管理机构提交经审计完毕的财务报告及其他有关材料。
3.定点机构医保基金使用限制
（1）不得违规向医保患者收取材料费、住院日费、治疗费等费用。
（2）不得违规对医保患者进行过度检查、过度治疗和不必要的药品使用。
（3）不得违规将医保基金作为投资项目。
（4）不得违规将医保基金用于宣传、会务、旅游等非公务性质的活动。
（5）不得违规将医保基金用于医院内部分配福利、分红等。
四、制度执行
（1）定点医疗机构必须全员学习医保管理制度，认真执行。
（2）定点医疗机构必须建立健全医保管理制度，确保医保基金使用的安全和公正。
（3）医保管理机构必须严格按照相关规定开展监管工作，加强执法力度，保证医保基金的安全和公正使用。
五、制度评价
本制度的实施对于规范定点医疗机构医保管理行为，加强医保基金的监管，保证医保基金的安全和公正使用，提高医疗服务质量和效益，具有重要意义。因此，定点医疗机构必须加强学习和深入贯彻相关制度要求，完善医保管理制度，提高医疗服务质量和效益，为人民群众提供更好的医疗保障服务。
篇五：定点医疗机构医疗保障基金使用内部管理制度
医院医保基金使用内部的管理制度范文
医院医保基金使用内部的管理制度11、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
医院医保基金使用内部的管理制度21、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
医院医保基金使用内部的管理制度3一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法
定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
医院医保基金使用内部的管理制度41、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医院医保基金使用内部的管理制度51、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的"统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
医院医保基金使用内部的管理制度61、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
医院医保基金使用内部的管理制度受校医院委托，为便于广大研究生就医报销，现将我校学生医疗保障制度公布如下：
一、学生基本医疗保障适用对象、范围：
1、上海师范大学在册接受全日制普通高等学历教育的本科、专科、高职学生（包括港、澳、台）、在册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日起开始享受大学生基本医疗保障待遇。
2、留学生、继续教育学院、定向和委培研究生不适用本办法。
二、校医院就诊规定：
1、学生就诊须凭本人学生证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊挂号1元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。
2、学生的医疗卡仅供本人使用，在校医院就诊必须出示医疗卡。学生不得以任何理由将此卡借给他人使用，一经发现，将追回医疗费用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。
3、学生就诊应尊重医务人员的意见，不得自行点药、自行提出转诊或要求进行医生认为没有必要的医学检查。
4、如果遗失医疗卡，必须由本人提出书面申请，并经所在学院出具证明后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一张，补办医疗卡收取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元。补办医疗卡时限为十个工作日，徐汇校区每
周四全天在校医院3楼防保科（303室），奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续。
5、接诊医生根据病人的具体病情出具相关疾病证明，学生未经医院诊治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病假单（急诊除外）应由校医院审核方能生效。
6、校医院实行24小时值班制度，学生如在门诊时间以外就诊，持本人学生证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂号费2元。
7、为照顾大多数患者就诊，在一般情况下不出诊（特殊情况除外）。
8、普通门诊、值班用药应由医生按病情开处方，按照医保规定，一般不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强求医生开药。
9、实习、课题研究、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的学生，应回校医院就诊或转诊。在外省市的学生，由学院向校医保管理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构就医。
10、寒暑假期间外地学生患急病，可在当地就近医保定点医院就诊（一个地区仅限一个医院）。回校后经审核确系医学范围急诊并符合相关规定，可报销80%。
11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的学生仍应回学校就诊，奉贤校区学生家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院就诊。
12、学生毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡和校医院门诊病史卡，并由学校及时到所在区县经办机构办理注销登记手续。
三、转诊：
1、学生在本市范围内的普通门诊均应先到校医院就诊，实行本校医院首诊制度。医生根据病情需要决定是否转诊，由接诊医生开具转诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费用，可按规定申请报销80%，个人负担20%。
2、学生未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。
3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。
4、诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。
5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如CT、MRI及其它特殊检查单项200元以上）、须经校学生医疗保障工作办公室审核后才能进行。未经同意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自负20%的比例报销。
四、住院：
1、经转诊定点医院、需要住院学生，凭定点医院出具的已盖章住院通知单，并出示学生证、身份证、学生医疗证到校医院开具住院结算凭证，本凭证仅供一次住院使用，仅限本人使用，有效期为7天。
2、学生在外省市急诊住院、门诊大病（包括学校规定的实习、课题研究、社会调查期间）所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现金垫付。
1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据、费用明细账单等到校医院集中登记。
2）集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中心审核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。
3、学生住院包括住院和急诊观察室留观。每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。
五、门诊大病
1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，全部由统筹资金支付。
2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示学生证、身份证、学生医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证仅限个人专用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月内有效，超过六个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当重新开具门诊大病凭证。
3、学生每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结算凭证和本人学生证、身份证或其它有效证件。
六、门急诊医疗费用报销范围和方法：
1、普通门诊必须有校医院开具的转诊单方可报销。
2、学生凭定点医院转诊单、学生医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。
3、学生在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的急诊费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号），凭学生证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。
4、审核时间、地点：
徐汇校区：每周三8：00~13：30校医院二楼行政办公室。
奉贤校区：每周四8：30~13：30行政楼二楼财务处。
5、报销取款时间、地点：
周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处
6、学生普通门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
7、普通门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正规收据之日起6个月内办理报销手续。
七、不属大学生基本医疗保障范围的费用：
1、基本医疗保障规定范围之外的费用，如救护车费、中药代煎费、体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理咨询、美容、镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、违法乱纪造成的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。
2、所有学生在境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不报销。
3、学生所有医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
八、医疗保障管理：
1、学校应切实做好大学生普通门急诊基本医疗保障的医疗费用报销工作，大学生普通门急诊基本医疗补助资金必须做到严格管理、规范审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。
2、为加强医保资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障的大学生应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身基本权益。如有冒名使用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，根据医保管理制度及本校规章制度，对当事人给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
3、本管理实施细则自20xx年4月1日起施行，以前发布的有关大学生公费医疗规定与本管理实施细则不一致的，以本细则为准。
4、本细则解释权在校学生医疗保障工作小组、校医院。
篇六：定点医疗机构医疗保障基金使用内部管理制度
医保内部组织的管理制度
一、总则
第一条
为了加强医疗保险内部管理，提高工作效率和服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合我国实际情况，制定本管理制度。
第二条
本管理制度适用于全国范围内的医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店等单位。
第三条
医疗保险内部管理的目标是实现管理规范化、服务优质化、运行高效化，为参保人员提供安全、便捷、高效的医疗保障服务。
第四条
医疗保险内部管理应当遵循以下原则：
（一）公平公正原则：确保医疗保险基金的安全、合理使用，保障所有参保人员享有平等的医疗保障权利。
（二）高效便捷原则：简化程序，优化服务流程，提高工作效率，方便参保人员就医、购药。
（三）科学规范原则：建立健全内部管理制度，规范业务操作，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
（四）公开透明原则：加强信息公开，提高管理透明度，接受社会监督。
二、组织架构
第五条
医疗保险内部组织架构应当根据工作需要设置相应的部门和岗位，明确各部门和岗位的职责和权限。
第六条
医疗保险经办机构应当设立以下部门：
（一）综合管理部门：负责医疗保险内部管理、政策宣传、信息统计等工作。
（二）基金管理部门：负责医疗保险基金的筹集、支付、核算等工作。
（三）业务管理部门：负责医疗保险业务的受理、审核、结算等工作。
（四）信息管理部门：负责医疗保险信息系统的开发、维护、管理等工作。
（五）监督检查部门：负责医疗保险内部和外部的监督检查工作。
第七条
定点医疗机构应当设立以下部门：
（一）医疗保险管理部门：负责医疗保险政策的宣传、培训、咨询等工作。
（二）医疗保险结算部门：负责医疗保险费用的结算、审核等工作。
（三）医疗保险信息部门：负责医疗保险信息系统的开发、维护、管理等工作。
第八条
定点药店应当设立以下部门：
（一）医疗保险管理部门：负责医疗保险政策的宣传、培训、咨询等工作。
（二）医疗保险结算部门：负责医疗保险费用的结算、审核等工作。
（三）医疗保险信息部门：负责医疗保险信息系统的开发、维护、管理等工作。
三、岗位职责
第九条
医疗保险内部组织应当明确各部门和岗位的职责，制定详细的岗位职责，确保各项工作有序进行。
第十条
综合管理部门的岗位职责：
（一）负责医疗保险政策的宣传、培训、咨询等工作。
（二）负责医疗保险信息统计、分析、报告等工作。
（三）负责医疗保险内部管理制度的制定、修订、实施等工作。
第十一条
基金管理部门的岗位职责：
（一）负责医疗保险基金的筹集、支付、核算等工作。
（二）负责医疗保险基金的财务管理、审计、监督等工作。
（三）负责医疗保险基金的风险控制、预警、应对等工作。
第十二条
业务管理部门的岗位职责：
（一）负责医疗保险业务的受理、审核、结算等工作。
（二）负责医疗保险业务的质量控制、改进、优化等工作。
（三）负责医疗保险业务的咨询、投诉、处理等工作。
第十三条
信息管理部门的岗位职责：
（一）负责医疗保险信息系统的开发、维护、管理等工作。
（二）负责医疗保险信息的保密、安全、备份等工作。
（三）负责医疗保险信息系统的升级、优化、完善等工作。
第十四条
监督检查部门的岗位职责：
（一）负责医疗保险内部和外部的监督检查工作。
（二）负责医疗保险违规行为的调查、处理、整改等工作。
（三）负责医疗保险风险的防范、控制、化解等工作。
四、业务流程
第十五条
医疗保险内部业务流程应当规范、高效、透明，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
第十六条
医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店等单位的业务流程应当包括以下环节：
（一）业务受理：受理参保人员的医疗保险业务申请，提供咨询、指导等服务。
（二）业务审核：对医疗保险业务申请进行审核，确保信息的真实、准确、完整。
（三）业务结算：根据审核结果，进行医疗保险费用的结算、支付等工作。
（四）信息管理：对医疗保险业务信息进行录入、存储、查询、分析等工作。
（五）监督检查：对医疗保险业务进行内部和外部的监督检查，确保业务规范、合规。
五、人员管理
第十七条
医疗保险内部组织应当加强人员管理，提高工作人员的业务素质和服务水平。
第十八条
医疗保险内部组织应当定期对工作人员进行业务培训、考核，确保工作人员熟悉业务知识和操作技能。
第十九条
医疗保险内部组织应当建立健全人员激励机制，鼓励工作人员提高工作效率和服务质量。
第二十条
医疗保险内部组织应当加强对工作人员的职业道德教育，培养工作人员的服务意识、责任感和使命感。
六、财务管理
第二十一条
医疗保险内部组织应当建立健全财务管理机制，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
第二十二条
医疗保险内部组织应当加强医疗保险基金的筹集、支付、核算等工作，确保基金的合规使用。
第二十三条
医疗保险内部组织应当加强医疗保险基金的财务审计、监督等工作，防范财务风险。
七、监督检查
第二十四条
医疗保险内部组织应当建立健全监督检查机制，加强对医疗保险业务的内部和外部监督。
第二十五条
医疗保险内部组织应当定期对医疗保险业务进行内部审计、评估，及时发现和纠正问题。
第二十六条
医疗保险内部组织应当加强对医疗保险违规行为的查处，维护医疗保险制度的公平、公正。
八、附则
第二十七条
本管理制度自发布之日起施行。
第二十八条
本管理制度由医疗保险管理部门负责解释。
第二十九条
本管理制度如有未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。
